经支气管镜对局部肺段支气管损伤闭塞导致的肺泡萎陷高压冲气复张治疗

迟磊宫建国徐勇赵冬影陈慧妍赵莹

【摘要】目的 寻找易操作并快速有效的肺复张治疗方法，完善治疗措施。方法 采取经支气管镜应用简易呼吸囊局部膨肺技术治疗肺不张，直接将气体注入不张肺段支气管内，扩张气道并清理其内粘液栓等阻塞物，恢复通气，治疗局部肺不张。结果 该方法与传统治疗相比治疗效果明显，且无明显不良反应。 结论 经支气管镜局部肺段高压冲气治疗局部肺不张效果理想，降低肺不张持续时间、呼吸机支持时间，改善通气，减低肺感染时间和程度，减少抗生素等药物使用，改善预后。

【关键词】支气管镜；简易呼吸囊；肺不张；复张

作者单位：163316 大庆市人民医院重症医学科

我科自2012年4月开始，对呼吸机支持治疗且合并肺不张患者，在经传统治疗方法（手法复张、呼吸机压力控制膨肺、PEEP递增法等）治疗后，在CT上仍存在肺不张、氧合无明显改善，延迟呼吸机撤离的患者予以支气管镜下应用简易呼吸囊给予高压气流向不张肺区域定向膨肺治疗，同时清除小气道阻塞物并注入沐舒坦予以保留灌洗。该方法较传统治疗相比取得明显治疗效果。

1　一般资料

1.1病例选取

纳入该项目患者为我科室呼吸机支持治疗患者，包括脊髓损伤伴高位截瘫、多发复合伤伴ARDS、AECOPD合并肺感染、重症胰腺炎伴肺损伤、严重肺感染、中枢神经系统病变合并肺部感染的患者共计30例，采取经纤支镜应用简易呼吸囊定向膨肺治疗联合传统治疗方法。对照组20例。

1.2设备

奥林巴斯LF-GP纤支镜、PB-840呼吸机、太空监护仪、雷度80血气仪。

1.3操作流程

根据CT确定肺不张部位。充分镇静后向气管注入利多卡因局部麻醉。将FiO2提高至100%，PEEP降至5 cm H2O。麻醉充分后置入纤支镜至治疗段支气管开口，清理分泌物后将纤支镜插入端嵌顿于支气管开口内。快速用力挤压气囊，压力达到100～150 mm Hg，压迫气囊10秒钟，待压力下降至0时再次加压气囊，反复5～10次后通过镜下直视判断气道是否开放。气道开放后逐级清理支气管内粘液栓，并进入下一级气道给予局部膨肺治疗。膨肺结束后，将沐舒坦稀释液注入不张段支气管，反复灌洗2～3次，酌情保留灌洗液5～10 ml。2分钟后再次清理各级支气管后退出支气管镜。恢复FiO2，予10～15 cm H2O PEEP支持以增强疗效。操作中监测血压、心率、SPO2变化。记录治疗前、治疗后12 h、24 h氧合指标。24～48 h后复查肺部CT，必要时每2～3日重复上述治疗。

1.4统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行一般线性模型重复测量统计处理。计量资料数据用（±s）表示，两组间比较采用t检验 。以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2　结果与分析

2.1治疗前后氧合指标变化

一次治疗后大部分患者较治疗前有疗效，尤其是治疗后24 h监测指标改善明显，个别患者需2～3次治疗后有改善。详见表1。

2.2肺CT变化

治疗24 h后肺不张区域实变影像内有空气支气管症出现，但部分患者在48 h后出现反复，开放通气区域变小，经2～3次治疗有明显好转，复查CT可见通气明显恢复，个别患者在2周左右的疗程后不张区域完全恢复通气。比较对照组，好转率提高。详见表2。

2.3操作中血压、心率监测

在充分全身镇静镇痛复合充分气管内局麻下，虽然深部置入支气管镜，但患者无明显应激反应，血压、脉搏改变不明显，无明显呛咳。详见表3。

表1　治疗前后氧合指标变化

表2　各时间段肺不张好转率比较

表3　操作中血压、心率监测值比较

3　讨论

传统治疗手段如吸入支气管扩张剂、稀释痰液促进排痰、手法肺复张对病情严重的肺不张效果不明显，而呼吸机治疗期间无论控制性肺膨胀、PEEP递增法、压控性肺复张以及气道压力释放通气等都需要增大支持压力［1］以维持肺泡开放。但阻塞性、ARDS患者因肺泡张力改变、远端小气道损伤继发气道闭塞、气体难以进入导致疗效极差，渐增的压力往往因气体肺内流动特性造成肺通气良好区域出现气压伤。相关实验表明当气道压＞4.12 kpa时，肺毛细血管内皮细胞通透性系数明显增高［2］。高压力支持产生的过高潮气量易引发通透性增高性肺水肿，ACCP推荐机械通气时呼吸道平台压应＜3.33 kpa［3］。本组试验中虽局部给予高压力气流但无气压伤出现。

本方法利用纤支镜直接进入肺不张区域，深达5～7级支气管，通过高压气流冲击狭窄闭塞的气道，使萎陷肺泡膨胀。瞬间气流产生的高压源于闭塞或狭窄气道产生的阻力，不会导致其它肺组织损伤［4］。临床观察血压心率变化不明显说明充分镇静及局部麻醉后应激反应降低，且对肺内压、胸内压基本无影响。同PEEP递增法相比，高PEEP可增加胸内压，在某些患者中可产生心脏回心血量下降，导致血压下降，有资料表明10 cm H2O的PEEP可使CVP/PAOP数值增加3 mm Hg，当肺顺应性降低时（如ARDS）仅有少部分压力传导；当肺顺应性升高时（如COPD）有更多压力能够传导［5］。因此肯定该方法很少引起血流动力学改变。

该方法应用空气膨肺有利于治疗后维持肺泡膨胀和减少肺泡再次萎陷的机会。资料表明吸入50%以上的氧气即可引发肺不张［6］。采用沐舒坦灌洗可保留有利于肺泡表面活性物质，更利于炎症好转和肺功能恢复［7］，同时纤支镜可通过镜检、清除阻塞物等予以综合治疗，增强了治疗效果。

该项目复查CT显示试验组30例患者经治疗后绝大多数肺不张面积明显减少或消除，较对照组20例患者好转率明显提高（P ＜0.05）。大部分患者经一次治疗后氧合指标明显改善（P＜0.05），尤其是治疗24小时后各时间段监测指标改善均显著（P＜0.01），个别患者需2～3次治疗后有明显改善。该组患者中有5例死亡，死因与肺不张无明显关系，而是死于严重感染、多脏器功能衰竭及因中枢神经系统衰竭放弃治疗等原因。

综上所述，治疗效果的改善主要是通过应用高压力气流定向直接作用于闭塞气道，开放气道的同时使已萎陷肺泡重新膨胀。在整个治疗过程中的效果评价仍缺乏更加直接客观的连续性标准，虽有采用电阻抗成像监测肺通气的相关报道［8］。但未完全走入临床，期望这一类监测能够早日应用于肺复张的治疗。

参考文献

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The Treatment of High Pressure Inflation Through Bronchoscope Recruit Local Pulmonary Atelectasis Caused by Segment Injury

CHI Lei GONG Jianguo XU Yong ZHAO Dongying CHEN Huiyan ZHAO Ying Daqing People's Hospital, Critical Medical Department, Daqing 163316,China

【Abstract】

Objective To find a more rapid and effective therapy of alveoli collapse on the basis of present recruitment. Methods We used bronchoscope and simple sac to flush air into the bronchi of the collapsed lung segments, expanded airways and cleaned up obstruction like mucous plugs in order to open the collapsed alveoli and recovered pulmonary ventilation. Results This method was superior to the traditional methods and without obvious adverse reactions. Conclusion After treatment, the duration of atelectasis, the time of respirator support, the lung infection rate and time, the dosage of antibiotics and other drugs were all significantly reduced. The ventilation and prognosis were also improved.

【Key words】Bronchoscope， Simple breather lug， Pulmonary atelectasis， Pulmonary recruitment

通讯作者：宫建国， E-mali：gongjian9g@126.com

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.039

【中图分类号】R563.1+2

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）19-0051-03