张仪坚　陈苗　宋丽娟　张新金　普顺华　殷实

【摘要】 目的 探讨替格瑞洛在冠状动脉（冠脉）弥漫长病变介入治疗中对支架内血栓事件的预防治疗作用。方法 130例经冠脉造影诊断为冠心病、病变特征符合冠脉弥漫长病变的患者， 随机分为氯吡格雷组和替格瑞洛组， 各65例。随访6个月， 观察并比较两组患者心血管事件、支架内血栓、再发心肌梗死、再发心绞痛及出血、药物相关的呼吸困难和室性停搏发生情况。结果 替格瑞洛组支架内血栓、再发心肌梗死事件发生率均低于氯吡格雷组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组再发心绞痛事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未观察到死亡事件， 比较差异无统计学意义（P<0.05）。结论 对冠脉弥漫长病变患者， 替格瑞洛可以更好地降低PCI术后支架内血栓事件的发生， 且安全性良好。

【关键词】 替格瑞洛；氯吡格雷；经皮冠状动脉介入治疗；支架内血栓形成

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.079

冠状动脉弥漫长病变是PCI术中常常遇到的复杂病变， 在冠脉介入治疗中多需要使用长支架， 植入多个支架， 重叠支架植入， 较多临床研究显示， 无论裸金属支架（BMS）还是药物洗脱支架（DES）， 其支架长度是支架内血栓发生的高危因素[1， 2]。支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗少见但极其严重的并发症， 是导致 PCI术后死亡的主要因素， 其发病原因复杂， 所有可导致血小板激活的因素都能促使其发生， 包括支架因素、临床因素、病变因素、介入操作因素和药物因素等。国际多中心临床研究PLATO显示， 替格瑞洛对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者可以有效降低各种心血管的死亡率[3-5]。然而， 替格瑞洛在我国患者应用还不广泛， 另外替格瑞洛并未在稳定型冠心病患者中试验其有效性及安全性。本研究旨在观察在冠脉弥漫长病变PCI治疗中使用替格瑞洛对支架内血栓事件的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 连续入选2013年2月～2015年6月在本院心内科接受冠状动脉造影确诊为冠心病且接受PCI治疗的患者130例为研究对象， 支架均选用雷帕霉素洗脱支架（SES）， 130例患者均符合如下标准：①至少1支主要冠脉狭窄≥70%， 且病变长度> 33 mm；②非支架内再狭窄病例；③病变连续， 置入支架后支架间无间隙；④患者便于随访。排除各种原因未能完成支架植入的患者。连续入选的130例患者， 使用随机方法将患者分为氯吡格雷+阿司匹林双抗血小板治疗组（氯吡格雷组）共65例；替格瑞洛+阿司匹林双抗血小板治疗组（替格瑞洛组）共65例， 其中3例出现不可耐受的呼吸困难， 退出该组， 最终有效病例62例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 在同一个导管室由同一个介入小组医师完成 PCI术， 采用经股动脉或桡动脉入路， 常规方法完成冠状动脉血管造影检查及药物洗脱支架DES 植入术。术中均给予普通肝素 70～100 U/kg， 术后低分子肝素抗凝治疗5 d。所有病变支架植入术前均常规行病变预扩张术， 支架植入后行高压球囊后扩张， 使支架贴壁完全。所有 DES 植入治疗的患者均同时积极控制冠心病的高危因素， 包括指导患者戒烟、限酒， 改变其不良生活习惯， 强化降脂， 积极调整血压、血糖等治疗。

1. 2. 2 给药方法 两组患者入院时均给予阿司匹林100 mg， 1次/d口服治疗， 术前给予氯吡格雷300 mg或600 mg负荷剂量， 或给予3～5 d氯吡格雷75 mg， 1次/d。确诊冠脉弥漫长病变， PCI术后替格瑞洛组给予替格瑞洛180 mg负荷剂量， 后给予替格瑞洛90 mg， 2次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d 口服维持；氯吡格雷组， PCI术后予氯吡格雷75 mg， 1次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d口服维持。两组患者均随访6个月， 观察两组心血管死亡、支架内血栓、再发心肌梗死、再发心绞痛发生率及出血、药物相关的呼吸困难和室性停搏发生情况。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组间主要心血管事件比较：随访6个月， 替格瑞洛组有3例患者发生不可耐受的呼吸困难， 改为继续服氯吡格雷， 而退出研究， 但随访这3例患者无死亡及支架内血栓事件发生。替格瑞洛组无支架内血栓事件病例， 无再发心肌梗死病例， 再发心绞痛3例（4.8%）。氯吡格雷组发生支架内血栓事件4例（6.2%）， 再发心肌梗死4例[与发生支架内血栓事件4例（6.2%）为相同病例]， 再发心绞痛4例（6.2%）。氯吡格雷组发生支架内血栓事件的患者中ACS患者3例， 其中NSTEMI 2例（1例为急性支架内血栓， 1例为亚急性支架血栓）， UA患者1例（为急性支架内血栓）；SCAD患者1例（为急性支架血栓）， 以上4例患者经再次行PCI， 血栓抽吸， 术后加强抗血栓等治疗后未发生死亡， 未再次发生支架内血栓事件。替格瑞洛组支架内血栓、再发心肌梗死事件发生率均低于氯吡格雷组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组间再发心绞痛比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组间均未观察到死亡事件， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前国内的大多数研究表明， 支架内血栓的发生主要与血管病变、技术因素、支架自身因素等有关， 糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架贴壁不良是 PCI 术后并发急性、亚急性支架内血栓形成的独立危险因素。冠脉弥漫长病变患者多为糖尿病患者， 行介入手术治疗需多支架、重叠置入， 容易发生支架贴壁不良， 是发生急性、亚急性支架内血栓的高危人群。降低支架内血栓发生的方法， 从源头上可考虑改进支架设计工艺；从技术上冠脉血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术和血管镜等新技术的开展有助于支架血栓的诊断和预防， 但目前多数医院受医疗保险或技术设备等条件限制， 并不能广泛开展上述技术。血小板聚集是凝血系统激活和血栓形成的前提和核心。没有血小板激活， 就没有血栓形成。支架术后抗血小板治疗是预防支架血栓形成的关键。在临床实践中术前、术中、术后的抗血小板治疗成为预防支架内血栓事件的重要措施。