叶再挺 徐胜前 付伟东 叶叔文

[摘要] 目的 通过改良CT扫描方法提高CT检查在胃癌术后局部复发诊断中的精确度，并评估其在诊断中的价值以及临床意义。 方法 2012年1月～2015年6月我院胃癌术后随访的患者共102例，其中单用增强螺旋CT法47例，采用改良CT法55例。改良组CT检查前采用口服含颠茄药物和分次口服等渗甘露醇，CT增强使用动态螺旋CT多期扫描的检查方法。 结果 47例普通扫描法中影像提示有7例复发，但确诊为胃癌术后局部复发只有4例，另外2例为炎性病变，1例为溃疡性病变，准确率为57.14%。55例改良组中影像提示胃癌术后复发5例，其中男3例，女2例，均经电子胃镜和病理证实胃癌术后复发。准确率达到100.0%，提示改良法较常规扫描诊断胃癌术后局部复发的准确度高、假阳性率低、特异性强。 结论 采用口服低张药物、口服等渗甘露醇加上CT动态增强扫描技术的改良CT技术，可明显提高胃癌术后局部复发影像诊断准确率。

[关键词] 改良CT法；胃癌术后；局部复发；诊断评估

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0120-05

近年来，胃癌手术及化疗技术的飞速发展已明显降低了胃癌术后复发率。对于胃癌术后的复发，目前有较多的检查手段，其中以胃镜和螺旋CT的检查最为普遍[1]。而术后复发的早期发现，对再次手术或及早治疗、提高术后生存率具有重要意义。国内外现有的文献中，通过CT对胃癌术后复发的研究多集中在对肝转移和淋巴结转移的诊断，探讨CT评价吻合口、残胃等复发的不多，对CT检查前的准备阐述亦较为粗略[2]。部分文献也提示通过螺旋CT的检查去诊断胃癌早期术后复发还是存在一定的遗漏，其准确率也只有70%左右[3]。因此我们试图重点探讨残胃的CT检查技术并作出改良，重新评估CT及其重建技术对诊断胃癌术后局部复发的诊断意义，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月～2015年6月我院胃癌术后随访的患者共102例，排除全胃切除及胸腔胃的病例，有碘过敏及急性肠梗阻者，有前列腺肥大排尿困难、青光眼者禁止使用含颠茄类药物的低张剂。年龄43～75岁，胃癌术后时间3个月～15年，其中47例胃癌术后患者接受普通增强CT扫描，55例胃癌术后患者接受改良的CT检查，两组在年龄、病程等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

普通组采用普通增强CT扫描，改良组CT检查前采用口服含颠茄药物和分次口服等渗甘露醇，CT增强使用动态螺旋CT多期扫描的检查方法。

1.2.1检查前准备 检查前1 d服无渣或低渣物，多饮水。肠道低张及充盈：检查当天常规禁食4～5 h。检查前20 min口服含颠茄类药物，主要作用药物为山菪莨碱（654-2）10 mg。检查前分次口服2.5%等渗甘露醇200～500 mL。因残胃容量有限，且排空较快，须在上检查床后使用吸管吸服2.5%等渗甘露醇200～500 mL。

1.2.2 仪器与方法 CT机为GE Bright-speed 16排螺旋CT，增强扫描采用CT专用高压注射器。患者常规采用仰卧位，平扫加动态增强扫描。静脉比较剂注射速率3.5 mL/s，比较剂总量90 mL，层厚5 mm，间隔5 mm。增强延迟时间动脉相25 s，门脉相75 s，平衡期3 min。扫描结束后，技术人员在局部病变区采用1.25 mm间距重建薄层图像。两组全部测量残胃吻合口厚度以及强化程度。

1.2.3 残胃异常的CT观察 根据本研究中病例的统计结果，胃壁形态异常（包括结节样异常增厚≥8 mm），并观察局部周边组织及淋巴结转移，同时观察到增强期间病变动脉期异常强化和（或）平衡期和延迟期持续强化，作为胃癌术后复发的CT表现。

1.2.4 图像分析 所有患者图像均由两名消化系统诊断经验丰富的医生共同完成。分析均先以 5 mm 动脉期仔细观察残胃、吻合口、胃周围组织器官、淋巴结等，必要时再行1.5 mm 重建行MPR观察。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌复发病例观察

47例普通扫描法中影像提示有7例复发，经胃镜及临床病理确诊为胃癌有4例，另外2例为炎性病变，1例为溃疡性病变，准确率为57.14%。另外有1例因复发后行全面检查提示存在早期胃浆膜外转移，而普通增强CT法未能早期发现，漏诊1例。4例复发中男3例，女1例，年龄45～82岁，平均67岁。其中早期复发（2年内）0例，中期复发（2～5年）3例，晚期复发（5～15年）1例。

55例改良组中胃癌术后影像诊断5例，经胃镜或手术、病理、血液肿瘤标志物检测明确诊断，其中男3例，女2例。年龄22～81岁，平均63岁。早期复发（2年内）2例，中期复发（2～5年）2例，晚期复发（5～15年）1例。临床表现为上腹部不适、贫血、消瘦5例，消化道梗阻、呕吐4例，黄疸2例，腹水2例。

2.2 胃壁厚度与吻合口厚度的观察

47例普通扫描法中测量胃癌术后的胃壁厚度3～5 mm 22例，6～7 mm 25例。吻合口厚度5～7 mm 31例，8～10 mm 16例。局部增厚伴异常强化7例。

55例改良组中，胃壁厚度3～5 mm 43例，5～7 mm 12例。吻合口厚度5～7 mm 46例，8～10 mm 9例。局部增厚伴异常强化5例。见图1、图2。

2.3 两组准确率比较

改良组的假阳性率和假阴性率较普通增强CT扫描明显减少，改良组准确率较普通组明显提高（表1）。在局部及周围组织的影像诊断中改良组准确率较普通组明显升高，且漏诊率较普通组大大减少（表2）。

表1 两组准确率比较

注：两组准确率比较，χ2=12.5，P<0.05

2.4 改良法残胃扩张情况及吻合口胃壁厚度情况

55例改良法残胃扩张情况及吻合口胃壁厚度情况示：CT良好的显示吻合口46例（83%），CT检出5（9%）个病灶，得到准确诊断。病变残胃壁不规则增厚（≥8 mm）9例，软组织肿块影5例，混合性团块影3例。但动态增强扫描发现胃壁增厚者及软组织块影中仅5例患者病灶均在动脉期有轻度到中度强化（CT值升高25 HU以上），门脉期和延迟期持续强化，故最终得出诊断5例转移（图3），另外4例行胃镜检查证实并非胃癌复发，仅为术后炎性改变（图4）。另可见55例中有2例吻合口狭窄，4例存在局部和或远处淋巴结肿大，3例有周围侵犯影像和网膜系膜增厚，2例有腹水。

3 讨论

迄今为止，胃镜是检查胃癌及胃癌术后局部复发的首选手段。然而胃癌术后不一定表现为残胃、吻合口的复发，部分复发为胃间壁复发、血行转移、网膜复发以及复合复发[4]。因CT在显示局部病灶尤其是周围浸润方面有良好的作用[3]，另外胃镜产生的不适感让患者时常拒绝定期复查胃镜，转而首选CT检查。然而部分胃癌术后患者局部解剖层次受到破坏，残胃和周围组织器官的相对位置发生改变，部分患者术后瘢痕增生、水肿，部分情况下普通增强CT显示胃壁可不同程度肿胀[5]，极容易造成误诊或漏诊。因此在残胃胃壁和吻合口是否能良好显示是CT检查中面临的重要问题，部分文献也提到普通的螺旋CT在残胃复发方面的诊断准确率尚存在一定的遗漏[1，6]。本组研究显示的胃癌术后复发率高于其他研究[7]，与本组研究在筛选病例和分组的过程中剔除了全胃切除的病例有关，不代表真实的胃癌术后复发率。从本研究也可见采用普通增强CT可见假阳性率较高与漏诊，其原因分析可能与残胃胃壁及吻合口扩张不理想、局部显影欠佳有关，因此，我们在如何改善胃壁扩张度方面做了一些研究。

3.1 改良CT法

大多数医院为了获得良好的胃肠道充盈，在CT检查前没有禁忌证的患者需要常规使用低张药物[8]。肌注654-2发挥低张作用较为迅速可靠[9]，但实际应用过程中，因胃癌术后患者消化吸收功能减弱，加上其他并发症导致大部分患者较为消瘦，对654-2肌注后引起的口干、眼花等副作用反应较为敏感。改用口服含颠茄类药物，作用相对温和，患者的依从性明显增加。含颠茄浸膏的药物主要作用成分为山莨菪碱，其口服吸收良好，对痉挛的消化道平滑肌有明显的松弛作用[10]。用于CT扫描前准备，可以减缓肠道内液体的通过速度，同时有利于消化道的充分扩张。改良组患者检查前排除654-2使用禁忌证后，均予以口服含颠茄浸膏药物，检查后均无其他不良反应发生。本组患者部分早期病例口服含颠茄类药物的胶囊后，低张作用不佳，分析原因后判断残胃的患者胃酸分泌不足，胶囊的溶解延迟，导致低张作用不确定。改为剥除胶囊外壳，冲服粉状药物后，低张效果在20～30 min基本实现。该部分直接口服胶囊药物的患者也间接地比较证实了口服含颠茄类药物用于CT检查前低张准备的有效性。口服等渗甘露醇对消化道的充盈效果优于纯水，该结论在杭州邵逸夫医院章士正教授的多组胃及小肠CT检查的试验研究中得到证实，并已广泛应用于临床实践[11]。我们在改良组病例直接采用2.5%的等渗甘露醇充盈残胃，90%的吻合口得到良好显示。关于是否需要分次口服和口服的总量尚有争议，因胃大部切除或全胃切除的患者，消化道容量有限，大部分患者难以耐受一次性口服500 mL以上液体。我院采用的分次口服法，此法对患者耐受性佳。通过观察显示，不论检查前是否予以低张处理，口服的纯液性物质均在5 min后通过上组小肠。也就是说检查前口服适量的等渗甘露醇有助于充盈中下腹的小肠，提高远处如盆腔转移性肿瘤的显示率。仰卧检查床后经吸管予以追加200 mL以上等渗甘露醇对充盈残胃及扩张吻合口效果最为明显。

3.2改良法CT在胃癌术后复发影像方面的优势

3.2.1吻合口及残胃形态方面的改变 正常胃的胃壁厚度在适度扩张下一般小于5 mm，而残胃的吻合口由于缝合的原因，局部胃壁可以增厚，正常范围约5～8 mm，平均（6.50±0.15）mm[12]，CT可见吻合口的外缘光整，内缘相对毛糙，增强扫描可见强化程度与正常胃壁基本相同[13]。由于不同的手术方式和术后时间，局部胃壁增厚而引起的吻合口与手术缝合线的厚度和形态变化略有差异，其厚度和形态改变因手术的方式和术后的时间不同略有差异[14]。胃癌术后局部复发主要表现为残胃壁的增厚和局部肿块，动态增强CT扫描可提高病变定性的准确性[15]，然而未加改良的CT检查受残胃快速排空的影响，吻合口扩张度不佳，诊断存在假阳性[16]。我院采用普通的螺旋增强CT检查，准确率仅为57.14%，部分吻合口瘢痕混合炎性病变导致误诊为胃癌复发，而通过改良技术主要对吻合口的显示成功率有明显提高。另外在吻合口梗阻的情况下，虽然加服其他比较剂会加重患者的不适，但残余胃潴留液通常是充满了残胃，观察吻合口情况反而较普通口服水更为清晰。有文献提示胃癌术后吻合口小肠侧的管壁易出现结节状的异常增厚[17]，因此螺旋CT容易假阳性。但本研究观察显示更多的管壁局部增厚出现在吻合口残胃侧端，分析认为与近年来吻合器的大量使用有关。这种局部增厚的胃壁强化程度与临近胃壁一致，管壁柔软，浆膜面脂肪间隙清晰，采用低张法对这类吻合口残胃的扩张度更佳，图像更为清晰，加上动态增强扫描胃癌术后复发病灶的特点表现为渐进性强化，平衡期病灶多数显示强化延迟，这点在肿瘤检出和定性上具有重要意义（图3、图4）。

3.2.2 改良法在周围组织侵犯及淋巴结转移诊断的优势 胃癌术后局部复发的周围组织主要侵犯突破浆膜层并侵及邻近器官[18]，然而普通CT增强对周围组织侵犯及淋巴结转移方面受术后组织移位及残胃扩张度的影响较大，因此误差率较高[19]。本研究发现普通增强螺旋CT对小于胃壁周围10 mm以下的淋巴结转移阳性率不高，另外周围组织侵犯方面也发现对于浆膜外的早期转移存在漏诊。本研究中采用改良CT法有3例提示有胃浆膜外脂肪内索条样影，3例有复发病灶和临近脏器之间的脂肪间隙模糊消失，其中有2例见残胃附近的淋巴结直径虽然小于10 mm，但强化中可间见中等度的强化以及淋巴结门结构消失。其原因在于改良法充分扩张了胃壁，残胃内液体的密度和浆膜外脂肪、周边组织密度明显不同，使得诊断医师可以比较清晰地直观比较，从而得出结论。本研究中在2 mm以下的薄层图像上沿血管持续追踪，在去除部分容积效应干扰的情况下，发现直径小于10 mm的淋巴结，进一步通过MPR等三维重建图像从多个角度观察淋巴结，可观察淋巴结的整体形态，准确测量小淋巴结的实际大小、长短径比值、CT值变化，最终做出淋巴结转移的诊断，最终临床也证实了该结果，提示采用改良法对小于10 mm残胃周边的淋巴结有着一定的优势。

3.2.3 改良法在远处转移的诊断方面评估 腹腔范围的远处转移包括肝、脾、肾上腺、网膜、肠系膜及腹膜转移[20]。本研究有2例肝转移灶大小不一样，其形状为圆形低密度，增强后见环形强化，这也与文献基本一致[21]。因此与普通增强CT比较，在肝、脾等实质脏器转移诊断方面优势不大。然而本研究却发现确诊病例中有3例残胃壁上方有局限性网膜转移，表现为网膜脂肪影像模糊，呈污秽样改变，考虑与胃壁得到充分扩张后显影较好有关，由于例数尚少，尚无法肯定是否改良法对远处转移有一定的优势。

综上所述，我们认为多排螺旋CT以及动态增强扫描是一项较全面、较准确检测胃癌术后复发的手段，然而由于多种原因，仍存在一定的假阳性及漏诊率。而通过采用改良的CT检查技术，增强多排螺旋CT对残胃吻合口局部复发以及周围组织侵犯判断的准确性可得到进一步提高。动态的增强CT随访能对早期复发病灶作出准确的判断，而在临床上经过二次手术以及综合治疗，对提高胃癌术后生存率有重要意义。

[参考文献]

[1] 彭卫军，周康荣，秦新裕. 胃癌局部复发的CT检查技术和表现[A]. 2003年全国医学影像技术学术会议论文汇编[C]，西安.

[2] Chamadol N，Wongwiwatchai J，Wachirakowit T，et al. Computed tomographic features of adenocarcinoma comparde to malignant lymphoma of the stomach[J]. J Med Assoc Thai，2011，94（11）：1387-1393.

[3] 江晓红，高雪峰，李义昌. CT诊断胃癌术后复发中的应用价值评析[J]. 中国医药指南，2012，7（21）：139-140.

[4] 白人驹，张雪林. 医学影像诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：305-352.

[5] 彭志远，阳明，储松. CT在胃肠道病变检查中的应用价值[J]. 中国医学创新，2012，9（21）：67-68.

[6] 王锡明，武乐斌，李振家，等. 螺旋CT在胃分区及胃壁厚度测量中的价值[J]. 医学影像学杂志，2001，11（5）：290-292.

[7] 张逖，张建都，王泰岳，等. 复发性胃癌再手术51例分析[J]. 重庆医学，2010，39（2）：228-229.

[8] 张艳，季峰，黄立江，等. 内镜黏膜下剥离术在高龄早期胃癌患者中的治疗价值[J]. 中华消化杂志，2014，34（1）：52-55.

[9] 胡建昆，陈心足. 进展期胃癌治疗方式合理选择及评价[J].中国实用外科杂志，2011，31（8）：720-722.

[10] 李小军，张志强，武永胜，等. 胃癌术后复发患者41 例临床分析[J]. 疑难病杂志，2011，10（12）：936-937.

[11] 高建波，郭华. 胃肠道肿瘤螺旋CT诊断的新进展[J]. 中华放射学杂志，2001，35（4）：312-314.

[12] 伍崇敏，潘光明，李福年，等. 胃癌术后复发再手术治疗研究[J]. 中国医药指南，2010，8（20）：197-198.

[13] 黄建辉. 胃癌术后复发再手术治疗 15例临床分析[J].吉林医学，2012，13（26）：5701.

[14] 王鑫，金晶，李晔雄，等. 局部晚期胃癌根治术后复发部位分析及对术后放疗意义的探讨[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2011，20（2）：133-137.

[15] 李达兵，余平，戴洪修. 进展期胃癌的CT诊断价值[J].西部医学，2010，22（2）：323-324，326.

[16] Shinohara T，Ohyama S，Yanaguchi T，et al. Clinical value of multide-tector row computed tomography in detecting lymph node metastsis of early gatstric cancer[J]. Eur J Sury Oncol，2005，31（7）：473-478.

[17] Bang YJ，Kim YW，Yang HK，et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy（CLASSIC）：A phase 3 open-label，randomised controlled trial[J]. Lancet，2012，379（9813）：315-321.

[18] Kim DH，Kim SM，Hyun JK，et al. Changes in postoperative recurrence and prognostic risk factors for patients with gastric cancer who underwent curative gastric resection during different time periods[J]. Annals of Surgical Oncology，2013，20（7）：2317-2327.

[19] 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙. 磁共振成像诊断学[M]. 北京：人民军医出版社，2013：529-530.

[20] Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics，2012[J]. CA：A Cancer J Clin，2012，62：10-29.

[21] 邓齐川，宋微. CT三维重建对胃癌术后复发的诊断意义[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（9）：989-992.

（收稿日期：2015-08-28）