彭劭珺 杨敏 黄霁

[摘要] 目的 探讨低位小水囊同时点滴催产素在足月引产中的有效性及安全性。 方法 采用前瞻性、病例对照的方法，随机将350例足月妊娠、单胎、头先露、胎膜完整、无阴道分娩禁忌、宫颈评分≤5分、符合引产指征的孕妇分为两组，宫颈放置自制Foley导尿管小水囊（50 mL）同时小剂量催产素静脉点滴175例为研究组，催产素静滴175例为对照组，对两组宫颈评分、产程时间、分娩方式、母婴结局等进行比较分析。 结果 两组使用前后的宫颈Bishop 评分、产程时间、自然分娩率、剖宫产率等比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组母婴结局无显著差异。结论 低位小水囊同时点滴催产素组足月用于足月引产安全、有效、简单、价格低廉，值得临床推广。此方法促宫颈成熟并引产效果明显优于缩宫素，且并未增加母婴的并发症。

[关键词] 低位小水囊同时点滴催产素；足月引产；促宫颈成熟；剖宫产

[中图分类号] R719.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0057-04

随着围产医学的发展，为了降低围产儿的发病率，采取人工方法促宫颈成熟引产来适时终止妊娠已引起广泛重视。引产是临床常用的处理高危妊娠的方法[1]。宫颈条件不成熟，引产失败率较高。如何安全有效地促宫颈成熟是产科关注的重点问题，也是降低逐年升高的剖宫产率的一个重要手段。为了进一步探讨对于宫颈条件不成熟的孕妇采用合适安全有效的引产方式，降低剖宫产率，本研究采用前瞻性随机对照研究方法，比较低位小水囊同时点滴催产素组及常规催产素组用于足月引产的安全性、有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月～2015年10月在我院产科住院孕妇350例。随机分为两组各175例，对照组175例患者年龄22～41岁，平均（26.21±0.59）岁。研究组175例患者年龄21～40岁，平均（26.60±0.61）岁，两组均为足月妊娠、单胎头位、胎膜完整、无阴道分娩禁忌、无胎盘低置、无阴道炎急性期、宫颈评分≤5分、符合引产指证，要求阴道试产并愿意参加本研究的孕妇。研究组采用Foley导尿管小水囊同时静脉点滴缩宫素足月引产，对照组采用小剂量缩宫素足月引产。两组孕妇年龄、孕周、引产前宫颈Bishop评分及引产指征间差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

根据住院卡上的单双号随机单盲分为研究组和对照组，两组各175例。对所有孕妇进行常规检查：血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图；产科检查：B超、胎儿监护、阴道分泌物检查，医生检查头盆关系并进行宫颈Bishop评分。

1.2.1 缩宫素组（对照组） 0.9%氯化钠注射液500 mL加入缩宫素2.5 U 静脉滴注，并根据宫缩情况调整滴数，从8 滴/min 开始，每15～20分钟滴数上调4滴，直至有效宫缩，若至40 滴/min，仍无有效宫缩，则可增加缩宫素的浓度至0.9%氯化钠注射液500 mL中加入缩宫素5 U，也从4滴开始，逐渐增加，同样每分钟不超过40滴，次日重复用药，用法如前，专人专守，连用3 d仍未临产，则视为引产失败。用药期间如出现宫缩过频过强或胎儿窘迫，停药观察。24 h静滴缩宫素后由专人对宫颈再次评分。

1.2.2 低位小水囊、缩宫素同时应用引产组（研究组） 一般选在8：00～10：00进行宫颈水囊放置，听胎心正常，孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，常规碘伏消毒外阴，阴道，内诊，行宫颈Bishop 评分，常规冲洗阴道后，无菌窥器置入阴道内暴露宫颈，0.5%碘伏棉球消毒阴道及宫颈2次，并用碘伏棉签消毒宫颈管。16 号Foley尿管借助卵圆钳将置入宫颈，使尿管前端球囊部（未充盈））通过宫颈内口，操作时候注意导尿管不要碰触阴道壁，经导尿管尾端向尿管头端的固定囊内注入无菌生理盐水50 mL形成自制水囊，缓慢向外牵拉，使自制低位小水囊紧贴宫颈内口，导尿管尾端可用无菌纱布包裹至于阴道内，术毕后听诊胎心音，注意观察产妇有无阴道出血、宫缩强度、发热等，同时予抗生素预防感染。术后1 h如未诱发正规宫缩，在低位小水囊持续作用宫颈的同时静滴小剂量缩宫素静脉点滴，方法同缩宫素组。

1.3 评价指标

（1）取出水囊指征：①临产后自行脱出；②子宫过度刺激或宫缩过频、过强；③胎心监护异常；④胎膜破裂；⑤阴道出血超过月经量；⑥放置24 h水囊仍未脱出。取出水囊时重新进行阴道检查并行宫颈Bishop评分并记录。（2）宫口开大3～4 cm 后水囊可自行脱出或取出（不抽掉囊内液体）均为有效，如24 h无规律宫缩、宫颈评分提高小于3分，取出水囊判定为无效，如出现宫缩过强或不明原因阴道出血时随时取出水囊。（3）引产失败：缩宫素点滴引产3 d或水囊同时静滴缩宫素3 d，孕妇仍无临产征象视为引产失败。

1.4 观察指标

研究组和对照组缩宫素均由专人专守，在施术前、有规律宫缩时及临产后分别行胎监检查，了解胎儿宫内安全情况及产程进展。观察指标：记录两组干预前宫颈Bishop评分、干预宫颈Bishop评分、引产至分娩时间、总产程、分娩方式、新生儿Apgar评分（1 min）、新生儿出生体重、产后出血量、产褥感染，按统一制定的表格登记。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇一般情况比较

两组孕产妇年龄、孕周、引产前宫颈Bishop评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组产妇宫颈变化

研究组与缩宫素组促宫颈成熟过程中出现的情况比较显示：研究组干预后宫颈评分为（7.47±0.12），缩宫素组24 h干预后宫颈评分为（4.95±0.19），研究组与缩宫素组24 h内宫颈评分比较显著提高（P<0.05），说明研究组在促宫颈成熟方面明显优于缩宫素组。研究组引产至分娩的时间（10.30±1.20） h，缩宫素组引产至分娩的时间（21.60±0.70） h，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组引产失败5例，缩宫素组引产失败21例，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组剖宫产率20.50%，缩宫素组34.85%，差异有统计学意义（P<0.05），说明研究组较缩宫素组提高阴道分娩率，降低剖宫产率，尤其是减少了因引产失败的人数。见表2。

2.3 两组孕产妇母婴结局比较

研究组产妇出血量为（237.70±60.00） mL，缩宫素组为（250.00±71.00） mL；研究组新生儿体重（3405.00±29.07） g，缩宫素组为（3416.00±35.33） g；研究组新生儿Apgar评分为（9.92±0.05），缩宫素组为（9.75±0.09）；两组产妇在出血量、新生儿体重及新生儿Apgar评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4两组孕产妇并发症比较

两组孕妇均未发生胎盘早剥、羊水栓塞、新生儿重度窒息、脐带脱垂等严重并发症。缩宫素组出现1例子宫过度刺激，停用缩宫素后宫缩缓解，因羊水粪染，急诊剖宫产，新生儿无窒息。研究组发生产妇产褥热病例1例，经过抗生素治疗，预后好。两组均仅有1例，并发症发生率均为0.57%，两组并发症发生率比较，无明显差异（P>0.05）。

3 讨论

3.1 低位水囊同时点滴催产素在足月引产应用原理

目前国内外常用的促宫颈成熟引产有药物和机械扩张（物理）两种方法。常用药物有催产素和普贝生，催产素是产科引产传统、最常见的促宫颈成熟药物，但其疗效低，对于宫颈评分低的引产3 d失败仍需改剖宫产终止妊娠；普贝生为控释前列腺素E2（PGE2）制剂，可有效促进宫颈成熟[2]，但因其费用高、禁忌证相对较多，且有子宫过度刺激的报道。有研究显示，Foley 尿管水囊能促进宫颈成熟，且子宫发生过度刺激的风险低[4]。机械扩张（物理）促宫颈成熟引产方法有低位水囊及海藻棒，常用Foley导尿管水囊（多用80～100 mL水囊）促宫颈成熟，主要是利用其机械作用压迫宫颈内口使其扩张，同时压迫颈管内膜产生内源性前列腺素，软化宫颈，诱发规律宫缩，缩短产程[3]，但水囊大有引起出血、胎膜破裂、胎头移位的风险。国内亦有小水囊联合催产素静点引产报道，但其为放置水囊24 h如未临产，取出水囊后，再进行小剂量催产素点滴引产。本研究采用宫颈放置Foley导尿管自制小水囊（50 mL）同时小剂量缩宫素静点促宫颈成熟引产。本研究运用前瞻性随机对照研究方法，旨在比较低位小水囊同时点滴催产素组及常规催产素组用于足月引产的安全性及有效性。

Foley水囊促宫颈成熟方法较久远。水囊能够对宫颈产生机械刺激，使得前列腺素的合成与释放增加，改善宫缩[3，5]，诱发宫颈反射，还可促进子宫胎膜少许剥落，从而促进宫颈成熟。与药物促宫颈成熟效果相比，效果更佳且不良反应较少，更具安全性。水囊引产的主要作用机理主要包括三个方面：①机械性刺激：放置于子宫下段的水囊直接的压迫宫颈、扩张宫颈，促使宫颈变软、变短[6]；②前列腺素作用：水囊导致胎膜少许剥离，导致蜕膜变性、局灶性坏死[7]，局部产生、释放的前列腺素增多，从而引发子宫收缩诱发临产。③Ferguson效应：水囊使宫腔膨胀，促使垂体后叶释放催产素，进一步诱发子宫收缩[8]。

采用低位小水囊是考虑由于大容量水囊体积大、位置高，宫缩时水囊位置容易移动，而且较易并发胎盘早剥或胎先露移位及脐带脱垂风险增加，且孕妇不适感明显。采用50 mL自制Foley低位小水囊，能减少胎头移位、胎盘早剥的发生，增加孕产妇的舒适性等优点。同时静滴催产素的方法是临床实践中总结创新的。许多研究[9]均是先放置水囊，观察12～24 h，如未临产，则取出水囊后，再行缩宫素点滴。本研究创新之处在于先放置水囊1 h后，如未临产则点滴催产素引产的新方法。

临床上往往存在头盆关系不错，但因为产科合并症等原因需人工干预促足月引产，但宫颈条件不成熟，胎头未很好的下压宫颈，甚至是经产妇，用常规催产素点滴3 d仍然引产失败改行剖宫产术。遂创新此法促宫颈成熟，模拟成胎头能很好下压宫颈的产妇点滴催产素模式。Foley's尿管作用温和，而缩宫素点滴，滴速控制宫缩，可调控性强，并且半衰期短，本研究175例产妇无一例脐带脱垂发生，无一例子宫过度刺激发生，而引产有效率与常规缩宫素有显著性差异。此方法即节省了引产的时间，减少了产妇疲劳，也提高了引产的有效性。

3.2低位水囊同时点滴催产素用于足月引产的有效性

本研究结果显示：研究组干预后宫颈评分为（7.47±0.12）分，缩宫素组24 h干预后宫颈评分为（4.95±0.19）分（P<0.05），研究组引产至分娩的时间（10.30±1.20） h，缩宫素组引产至分娩的时间为（21.60±0.70） h（P<0.01）。显然，低位水囊同时点滴催产素新的引产方法促宫颈成熟效果明显。

采用低位小水囊引产同时点滴催产素相对于其他引产方式的优越性在于：①适用范围更广，如部分高危妊娠患者、合并严重心脏疾病及肝肾功能疾病等不能使用药物引产者；②效果更佳，低位小水囊同时静滴缩宫素，通过机械扩张宫颈管，促进宫颈成熟，并同时点滴催产素，缩短了引产的时间，增加了引产成功率；③缩宫素半衰期短，点滴可控性高，副作用更少，一般不引起子宫收缩过频、过强导致的胎儿宫内窘迫、子宫破裂等；不影响孕妇肝肾功能；相比于普贝生，虽然普贝生引产的有效性得到了许多研究的证实，但其有适应证相对少，如哮喘、青光眼等禁用。而且有报道普贝生易引起较密集的宫缩，可能导致子宫过度刺激风险。而且普贝生成本较高，我国多数基层医院尚未普及。亦有其他类型球囊，如COOK双球囊，价格较贵，基础医院未普及。而Foley导尿管自制低位水囊，成本低廉，操作简便，各级医院均有，可减轻孕妇经济负担。缩宫素是全世界范围内各级医院最常用的引产药物，优点是不通过胎盘，对胎儿没有直接作用，比较安全；新的引产方法适合于不同等级医院。

3.3 低位水囊同时点滴催产素用于足月引产的安全性及操作技巧

本研究在175例低位水囊放置孕妇中，仅1例产后发热患者，经过应用抗生素后预后好。与国外文献报道一致[10]。考虑可能孕妇存在高位破膜可能，需详细询问病史及做阴道分泌物检查。低位球囊同时点滴催产素引产术仅适合于胎膜完整的孕妇。对于胎膜早破的孕妇，采用缩宫素点滴引产控释前列腺素E2较为合适[11]。宫颈放置水囊引产的方法曾因存在感染风险，其使用受到一定限制，研究表明，严格无菌条件下放置，可减低发生感染、胎膜早破的风险；此外，水囊引产需在阴道无感染及胎膜完整的情况下才能使用。国外有研究显示：在足月引产中，Foley水囊不增加感染风险[12]，发生子宫过度刺激风险低，而且能应用于瘢痕子宫[13]。国外报道：对于羊水过少、妊娠期高血压疾病等优先使用球囊引产。低位小水囊同时点滴缩宫素足月引产能增加引产的有效性，而且安全。

有学者担心，羊膜腔外水囊引产可诱发胎膜破裂、胎头移位、脐带脱垂等并发症，但Foley's 低位小水囊尿管注水量少，不会发生上述并发症。但需注意筛选排外胎膜早破、阴道炎及在放置水囊中严格无菌操作，如引产中出血多，发热，子宫张力过高，应取出水囊[14]。本研究组低位水囊同时点滴催产素组未出现子宫过度刺激。

总之，低位水囊同时点滴催产素促宫颈成熟及引产具有有效、适应证较广、成本低廉，无需特殊设备，操作简单，孕妇易于接受，且具有安全、取材方便、成本低等优点，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-10-20）