重症监护室呼吸机相关性肺炎独立危险因素分析及护理对策

朱英1,夏霞2

(1.四川省内江市第一人民医院重症监护室,四川内江641000

2.重庆医科大学第一附属医院,重庆400016)

摘要：目的：探讨重症监护室患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的独立危险因素，寻找相应的护理干预措施。方法：回顾性分析重症监护室120例机械通气患者的临床资料，根据发生VAP与否分组，先行单因素分析筛选出有统计学意义的变量，再行Logistic回归逐步分析确定VAP的独立危险因素，制定相应的护理措施。结果：发生VAP与未发生VAP的患者单因素分析显示在插管方式、抑酸剂、机械通气时间、入住重症监护室时间、镇静评分、昏迷评分、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析只有抑酸剂、机械通气时间、昏迷评分及应用呼吸机前48h使用抗菌药物是重症监护室VAP发生的独立危险因素(OR值分别为4.674、2.681、7.542和3.690)。结论：通过对重症监护室VAP独立危险因素的分析，有利于制定科学的护理干预措施，为降低VAP的发生率奠定基础。

关键词：护理干预；呼吸机相关性肺炎；重症监护室；独立危险因素

文章编号：1006-6233(2015)11-1885-04

基金项目：*重庆市卫生局医学科研计划项目，(编号：2013-4-069)

文献标识码：B

Independent Risk Factor Analysis and Nursing Intervention of

Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units

ZHUYing,etal

(The First People's Hospital of Neijiang, Sichuan Neijiang 641000, China)

Abstract：Objective: To investigate the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients of intensive care units (ICU), and to search for corresponding nursing interventions.Method: The clinical data of 120 patients with mechanical ventilation of ICU were retrospectively analyzed. The patients were assiqned according to whether they suffered from VAP or not. Statistically significant variables were screened by single factor analysis, and then Logistic regression analysis was conducted to confirm the independent risk factors of VAP. Corresponding nursing interventions were consequently formulated.Result: The single factor analysis of patients with VAP and without VAP revealed that the differences in intubation way, acid inhibitor, time of mechanical ventilation, length of stay in ICU, sedation and coma scores, use of hormones, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were statistically significant (P<0.05). And multiplicity revealed that only acid inhibitor, time of mechanical ventilation, coma score, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were independent risk factors of VAP in ICU (the OR values were 4.674, 2.681, 7.542, and 3.690, respectively).Conclusion: Analysis on independent risk factors of VAP in ICU is beneficial to formulating scientific nursing interventions, and establishes the foundation for decreasing the incidence of VAP.

Key words：Nursing intervention;Ventilator-associated pneumonia;Intensive care unit;Independent risk factor

呼吸支持作为挽救患者的重要手段，可以帮助患者度过危险期或延长生命，应用呼吸机后常见并发症是呼吸相关性肺炎(VAP)。VAP是指患者在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后或在人工气道拔管48h 内发生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸机辅助呼吸48h后又发生新的感染[1]。VAP在重症监护室内发生率为8%～25%，病死率高达15%～45%，不仅延长患者的住院时间、增加住院费用，而且是患者死亡的重要因素之一[2]。研究表明[3]，VAP的发生与护理操作关系密切，因此，分析VAP发生因素，采用有效的护理措施，具有积极的意义。本研究回顾我院重症监护室120例机械通气患者的临床资料，探讨重症监护室患者VAP发生的相关危险因素，寻找相应的护理对策，预防VAP的发生，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:2014年1月至2014年10月，收集在我院重症监护室治疗的患者120例，呼吸机应用时间超过48h且机械通气前无感染，其中男69例、女51例，年龄18～84岁，平均(52.76±12.93)岁。

1.2VAP诊断标准[4]:机械通气48h以上或撤机拔管48h以内，胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性罗音，同时具备以下任意两项：①外周白细胞>10×109L-1或<4.0×109L-1；②体温>38.5℃或<36.5℃；③上呼吸道出现脓性分泌物或分泌物增多；④支气管分泌物可找到病原菌。

1.3方法:在查阅相关文献[5～7]并结合临床经验，选择了应用呼吸机可能导致肺部感染的相关因素，具体包括：①一般因素。年龄、性别、基础疾病(包括高血压、糖尿病)、输血史及吸烟史等。②治疗与操作因素：插管方式(经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开)、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、入住重症监护室时间、留置胃管、镇静评分、昏迷评分、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物等。入住重症监护室时间从进入监护室至离开截止；留置胃管、雾化吸入连续使用超过3d视为“有”，≤3d视为“无”；抑酸剂、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物，应用1次即为“有”，没有使用即为“无”；镇静评分及昏迷评分取插管48h内的最低值。

1.4统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，筛选出有统计学意义的变量，再进行逐步Logistic回归分析确定独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1VAP发生情况:120例患者中32例发生VAP(26.67%)、88例未发生VAP(73.33%)。

2.2重症监护室VAP一般因素单因素分析:研究结果显示，发生VAP与未发生VAP的患者，在基础疾病、输血史及吸烟史比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2重症监护室VAP治疗与操作因素单因素分析:研究结果显示，发生VAP与未发生VAP的患者，在插管方式、抑酸剂、机械通气时间、入住重症监护室时间、镇静评分、昏迷评分、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物等比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　重症监护室VAP一般因素单因素分析(n)

表2　重症监护室VAP治疗与操作因素单因素分析(n)

2.3重症监护室VAP危险因素多因素分析:以是否发生VAP为因变量，是=1，否=0，将单因素分析有统计学意义的变量(基础疾病、输血史、吸烟史、插管方式、抑酸剂、机械通气时间、入住重症监护室时间、镇静评分、昏迷评分、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物)作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示抑酸剂、机械通气时间、昏迷评分及应用呼吸机前48h使用抗菌药物是重症监护室VAP发生的独立危险因素，见表3。

3讨论

3.1VAP危险因素分析:对120例重症监护室患者的临床资料单因素分析发现基础疾病、输血史、吸烟史、插管方式、抑酸剂、机械通气时间、入住重症监护室时间、镇静评分、昏迷评分、使用激素和应用呼吸机前48h使用抗菌药物与VAP发生关系密切。进一步多因素分析显示VAP的独立危险因素为抑酸剂、机械通气时间、昏迷评分及应用呼吸机前48h使用抗菌药物。抑酸剂的应用可以增加VAP的发生率，主要原因可能是升高重症患者胃内的PH值，降低了胃酸的屏障作用，食管反流使定植菌移行[8]。呼吸机的应用破坏机体呼吸系统的天然防御功能，使病原菌更易进入下呼吸道；细菌易粘附于呼吸机管道，随着通气时间的延长，形成细菌生物被膜，当吸痰或雾化吸入时，导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，间歇性的向气管内释放，造成肺部感染。昏迷患者处于被动体位，咳嗽反射及吞咽反射等减弱甚至消失，不能配合护理操作，导致排痰能力下降，胃内容物易反流造成误吸，从而诱发VAP的发生。

3.2护理干预措施:针对VAP的独立危险因素，在常规护理基础上制定有效的护理干预措施，可降低重症监护室VAP的发生率，具体措施如下：①病房环境管理。加强重症监护室的空气和环境消毒，对于具有慢性消耗性疾病、机体免疫力低下的患者，可采取保护性隔离。②气道管理。加强人工气道的湿化，湿化总量据病情及痰液黏稠度调整，保持呼吸道通畅，掌握吸痰时机，并进行密闭式吸痰，减少外部细菌进入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染，声门下吸引可以有效清除痰池及减少肺部感染的概率。③严格执行无菌操作。进行护理操作前严格按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作标准进行规范操作。痰标本留取要准确，否者可影响细菌培养或药敏试验，影响临床合理使用抗菌药物[9]。④重视体位护理。适当的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症、减少疲劳等均有良好的作用，如平卧位时含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，美国疾病预防和控制中心建议对应用呼吸机的患者应该床头抬高30～35度，有利于防止误吸。⑤改变应激性溃疡防治方法。可以应用硫糖铝等胃黏膜保护剂，代替抗酸剂预防和治疗应激性溃疡。⑥加强昏迷患者基础护理，主要包括营养支持、口腔护理、皮肤护理、引流管护理及支持护理等。

表3　重症监护室VAP危险因素多因素分析

参考文献:

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[2]李美娟.重症监护室患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策[J].护理实践与研究,2013,9(1):30～31.

[3]叶俊,修清玉.呼吸机相关肺炎发病机制及预防研究进展[J].解放军医学杂志,2006,31(10):553～557.

[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524.

[5]曲叶芳,丁金艳.呼吸机相关性肺炎的高危因素及护理体会[J].吉林医学,2011,32(15):3159～3160.

[6]闻心培,程义局.呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析[J].贵阳医学院学报,2008,33(5):497～500.

[7]詹美红,徐玲芬.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理[J].中国现代医生,2013,51(25):87～89.

[8]Karhu J,Ala-Kokko T I,Ylipalosaari P,et al.Hospital and long-term outcomes of ICU-treated severe community and hospital-acquired, and ventilator-associated pneumonia patients[J].Acta Anaesth Scand,2011, 55(10):1254～1260.

[9]陈法余,张俭,林乐清,等.ICU呼吸机相关性肺炎发生的危险因素及病原菌研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21(22):4687～4688.