体外冲击波碎石治疗输尿管结石并发症原因分析及防治策略

李红蕾1，刘继新2,钱佳琦3,任亚男3,孙国良4

(1.河北省丰宁满族自治县医院，河北丰宁068350

2.河北省围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院，河北围场068450

3.河北省围场满族蒙古族自治县医院,河北围场068450

4.河北省承德市中心医院，河北承德067000)

摘要：目的：探求体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石并发症及防治策略。方法：将975例输尿管结石患者给予体外冲击波碎石，对术后并发症给予观察处理，总结经验，探求减少体外冲击波碎石并发症的理想方法。结果：975例体外冲击波碎石治疗输尿管结石疗效良好。结论：早期评估，个体化治疗，严格掌握ESWL适应症，提高专业素质，精心护理，是减少体外冲击波碎石治疗输尿管结石并发症的发生的关键。

关键词：体外冲击波碎石；并发症；输尿管结石

文章编号：1006-6233(2015)11-1883-03

文献标识码：B

2007年至2014年我们采用体外冲击波碎石治疗输尿管结石975例，术后对并发症原因分析并给予处理，进行经验总结，结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:975例患者，男544例，女例431，年龄15～70岁，平均年龄42.5岁，其中输尿管上段234例，中段288例，下段453例，其中单发输尿管结石863例，多发输尿管结石112例，结石最小直径0.4cm，最大直径2.1cm。

1.2诊断标准：发作时腰腹部疼痛，可伴有尿频尿急尿痛，或肉眼血尿；尿常规检查：有红细胞；尿路超声或尿路平片可明确结石位置[1]。

1.3排除标准：全身状况差，包括年老体弱，或有严重内科疾病，如心、肝、肺、肾等脏器障碍，严重高血压，心率紊乱者；结石以下尿路梗阻；严重糖尿病未控制；全身出血性疾病；传染病活动期；妊娠妇女；巨大结石，严重肾积水，同一部位输尿管结石1年以上无变化者；带有心脏起搏器者。

1.4疗效标准：治愈：经过尿路超声或尿路平片检查结石影像消失。好转：症状改善，经过尿路超声或尿路平片检查结石影像缩小或位置下移。未愈：症状不缓解，经超声或X线检查结石影像无变化。

1.5方法：我们采用深圳惠康公司第五代体外冲击波碎石机。碎石前常规行B超，X线，心电图，血尿常规，凝血功能等检查。必要时行CT或静脉尿路造影检查，明确诊断。碎石前排空大便，必要时清洁肠道。体位：输尿管上段结石取俯卧位或侧卧位，输尿管中下段结石采取俯卧位。超声定位，工作电压220V，频率60Hz，输入功率12KW，每次冲击波冲击次数为2000～2400次，治疗时间30～40min。碎石后嘱多饮水，多活动，收集尿液，观察有无血尿及结石碎屑。碎石后3～7d复查。若同一部位结石7d内未碎，间隔1～2周行第2次体外冲击波碎石，同一部位最多3次。14d为1个疗程，治疗3个疗程。随访6～12月，观察疗效，对并发症给予观察，原因分析及并发症干预治疗。

2结果

2.1本组975例，治愈864例(88.6%)，好转69例(7.1%)，未愈42例(4.3%),总有效率95.7%。

2.2术后并发症情况：见表1。

表1　975例体外冲击波碎石术后并发症例数及比例情况

3讨论

体外冲击波碎石虽然为微创治疗方法，但仍然有很高的并发症发生率，分析原因及对策如下：皮肤损伤，多为皮肤微红，水肿，出血点，破溃，原因多为耦合剂涂抹不均匀，皮肤与水囊未完全接触，电极放电次数多，间隙变大，冲击波能量过高，水囊内空气未排尽。本组11例皮肤损伤均为局部小红点，无需特殊处理，均自愈；血尿是冲击波发出的能量在粉碎结石的同时，对输尿管组织造成轻微的损伤，结石在排出过程中也可损伤输尿管黏膜，引起肉眼或镜下血尿。本组血尿205例，均为淡红色肉眼血尿，嘱多饮水，1～3d血尿均消失；痛疼或绞痛原因多为碎石屑对输尿管，膀胱，尿道刺激引起疼痛，个别病人出现绞痛，为结石嵌顿于输尿管引起输尿管痉挛。本组绞痛6例，疼痛17例。一般疼痛多可耐受，绞痛发作给予派替定50毫克肌注，阿托品0.5毫克肌注后缓解，术后给予口服al肾上腺受体阻滞剂坦洛新治疗，能提高结石排除率及减少肾绞痛的发生；恶心呕吐是由于碎石屑排出所致，本组发生率为34例，给与胃复安或维生素B6肌注，对症处理均缓解；较大的结石碎石后可能形成石街，术前留置双“J”管，预防石街发生。术后给予口服al肾上腺受体阻滞剂坦洛新口服，也可明显提高排石率，减少石街发生。对石街形成时间长，合并肾积水，感染等，尽早行输尿管镜手术，解除梗阻。本组石街发生率为4例，2例行第二次碎石，另2例行输尿管镜手术，均治愈；发热多由泌尿系感染所致，应待感染控制后再行碎石，及时解除尿路梗阻，减少感染发生。本组发生率为18例，均抗感染治疗后好转；ESWL术后输尿管破裂，极为罕见，ESWL术后输尿管破裂的原因多为输尿管结石较大或坚硬，多次碎石，输尿管黏膜水肿变脆，结石嵌顿后致上段输尿管肾盂积水扩张，管腔内压力增高，以及冲击波对输尿管的微小损伤，从而导致上段输尿管损伤处微小裂口[2]，因下段输尿管梗阻，上段积水扩张，压力大，自输尿管破裂口处尿外渗。另有国内学者研究报道ESWL术后输尿管破裂实为输尿管自发行破裂，与ESWL无明显关联[3]。防治策略：①严格掌握ESWL治疗输尿管结石的适应症，避免不计后果，追求治疗效果或盲目碎石。②严格控制碎石电压，单次冲击次数，术中术后仔细观察病情变化。本组出现2例，均为术后腰腹部疼痛剧烈，发热等。行CT尿路重建(CTU)检查显示结石以上输尿管扩张积水，造影剂外溢，诊断为输尿管破裂。1例给予急症输尿管镜碎石，留置支架管后治愈。另1例急症微创治疗失败，行剖腹探查术，术中见输尿管上段小的全层裂口，结石嵌顿处管壁僵硬，黏膜增厚，与周围组织粘连，行输尿管切开取石，并修补破裂口，留置输尿管支架管，治愈。

ESWL具有创伤少，无须麻醉，费用低，安全高效，可多次治疗等优点[4]。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可取得满意的疗效。对于复杂的结石，指结石过大或包裹很紧，需联合应用其他微创方式，如输尿管支架或输尿管镜碎石。要严格掌握ESWL治疗的适应症，需排除全身状况差，年老体弱，有严重内科疾病，结石以下尿路梗阻，严重糖尿病未控制，全身出血性疾病，肝炎或结核活动期，带有心脏起搏器者，等。方可行ESWL治疗，以减少并发症的发生。因冲击波碎石可能影响胎儿的听力，ESWL治疗前尤其应该排除妊娠期输尿管结石[5]。另外还有ESWL导致腹腔内大出血，肾破裂，咳血，便血，心脏意外，高血压等报道。早期评估，个体化治疗，严格掌握ESWL适应症，提高专业素质，精心护理，是减少体外冲击波碎石治疗输尿管结石并发症的关键。

参考文献:

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断治疗标准[M].南京：南京大学出版社，1994.26～27.

[2]赵晟罡，等.输尿管下段结石体外碎石致输尿管上段破裂三例探讨[J].临床误诊误治，2013，26(3)：46.

[3]曹殿波，等.自发性输尿管破裂的多排CT诊断3例[J].中国临床医学影像杂志，2007，18(1)：75～76.

[4]黎晓.B超引导下体外冲击波碎石治疗10588例输尿管结石临床分析[J].中国现代药物应用，2013，7(10):66～67.

[5]樊龙，等.体外冲击波碎石机治疗泌尿系结石886例[J].西部医学，2011，23(2)：324～325.

临床护理