史惠卿，雍小兰，胡婷婷

（成都军区总医院临床药学科，四川 成都 610083）

从目标菌耐药性变迁评价克林霉素在围手术期预防用药中的作用

史惠卿，雍小兰，胡婷婷

（成都军区总医院临床药学科，四川 成都 610083）

目的：通过分析克林霉素主要目标菌的耐药性变迁，评价克林霉素在围手术期预防用药中的作用。方法：参照CLSI标准测定我院葡萄球菌和链球菌临床分离株对克林霉素的耐药性，并通过文献检索评价国家监测网发布数据中葡萄球菌与链球菌对克林霉素和万古霉素的耐药性。结果：我院临床分离葡萄球菌和链球菌对克林霉素总体耐药率分别为64%和77%；Mohnarin监测网数据葡萄球菌和链球菌对克林霉素总体耐药率分别为57%和70%；CHINET监测网葡萄球菌和链球菌对克林霉素总体耐药率分别为49%和75%；所有葡萄球菌和链球菌菌株均对万古霉素敏感。结论：克林霉素目标菌耐药率较高，其作为围手术期预防用药的价值需进一步观察和讨论。

克林霉素；耐药；葡萄球菌；链球菌；围手术期

克林霉素是林可霉素类抗菌药物，主要用于治疗革兰阳性菌与厌氧菌所致的感染。卫生部办公厅38号文对于手术预防用药的品种选择所做规定中指出，对β-内酰胺类抗菌药物过敏患者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。因此，对于明确或可疑β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，医生多选择克林霉素作为预防用药品种之一[1]。近年来，克林霉素的耐药情况日趋严峻，克林霉素耐药葡萄球菌和链球菌的分离率日渐升高。为了明确克林霉素在围手术期预防用药中的应用价值，本研究观察我院2010 – 2013年葡萄球菌和链球菌对克林霉素的耐药情况，并对Mohnarin和CHINET耐药监测网发布的相关数据进行分析。

1 资料与方法

1.1 我院临床分离葡萄球菌和链球菌对克林霉素的耐药性[2]

1.1.1菌株来源和鉴定 1688株葡萄球菌和227株链球菌来自我院2010年1月 – 2013年12月临床科室送检标本。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213和肺炎链球菌ATCC49619购自卫生部临检中心。采用法国梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪对细菌进行鉴定。

1.1.2药敏试验 葡萄球菌和链球菌临床分离株对万古霉素和克林霉素的敏感性采用法国梅里埃公司AST-GP67的药敏卡进行检测，过程及结果判定遵循CLSI标准。

1.2 Mohnarin和CHINET发布的葡萄球菌和链球菌对克林霉素的耐药性

以Mohnarin和CHINET为关键词检索CNKI数据库，提取其中关于葡萄球菌和链球菌对克林霉素和万古霉素耐药性的数据并进行汇总。

2 结果

2.1 我院2010 – 2013年葡萄球菌与链球菌临床分离株对克林霉素和万古霉素的耐药性

我院2010 – 2013年共分离葡萄球菌1688株（表1），对克林霉素的耐药率（表2）波动于60% ～ 68%之间，总体耐药率64%。链球菌临床分离株共227株，克林霉素总体耐药率77%。所有葡萄球菌和链球菌菌株对万古霉素均敏感。表2中的数值以“耐药率（试验菌株数）”表示。

表1 我院2010 – 2013年葡萄球菌与链球菌临床分离株来源Tab 1 Source of clinical isolated bacterial strains of Staphylococcus and Streptococcus in our hospital during 2010 – 2013

2.2 国家监测网发布的葡萄球菌与链球菌对克林霉素和万古霉素的耐药性

2.2.1 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌与链球菌对克林霉素和万古霉素的耐药性 卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）发布的数据[3-7]显示（表3），自2006 – 2011年，金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率波动于54% ～ 71%，总体耐药率为63%；包括表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌在内的凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素的耐药率波动于37% ～ 63%，总体耐药率为49%。葡萄球菌总体耐药率为57%。

而链球菌的耐药性则更为严重，自2006 – 2011年，链球菌对克林霉素的耐药率波动于65% ～ 71%，总体耐药率70%；特别是肺炎链球菌，对克林霉素的耐药率高达73% ～ 87%，总体耐药率82%。

所有葡萄球菌和链球菌菌株均对万古霉素敏感，耐药率为0。

2.2.2 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌与链球菌对克林霉素和万古霉素的耐药性 中国CHINET耐药监测网发布的数据[8-15]显示（表4），2005 – 2012年间，葡萄球菌对克林霉素的耐药率在44% ～ 61%之间波动，呈现降低趋势，但即使耐药率最低的2011年（44%）仍高于40%，总体耐药率49%。链球菌对克林霉素的耐药率则呈现逐年升高趋势，自2005年的43%上升至2010年76%和2011年80%。肺炎链球菌对克林霉素的总体耐药率则高达90%（数据由成人数据与儿童数据计算所得）。所有葡萄球菌和链球菌菌株对万古霉素敏感。

3 讨论

3.1 克林霉素作为围手术期预防用药的价值

手术部位感染（surgical site infections，SSIs）是术后常见并发症，在外科医院感染中占比较大。在围手术期合理、安全、有效地预防应用抗菌药物对于降低手术部位感染的发生率，具有积极的意义。品种的选择主要考虑切口类别、常见致病菌及药物抗菌谱[16-17]，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定；进入腹腔、盆腔等空腔脏器的手术，由于主要致病菌为革兰阴性杆菌，推荐二代头孢菌素；涉及下消化道、阴道，以及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌。同时，对于β-内酰胺类过敏的患者，可采用克林霉素预防葡萄球菌和链球菌感染，氨曲南预防革兰阴性菌感染。

克林霉素在国内外多项指南中被推荐用于预防葡萄球菌属、链球菌属所致切口感染，主要是基于其抗菌谱和体内分布特点[16-18]。近年来的国外研究显示，葡萄球菌对克林霉素的耐药率在10% ～ 30%波动，对链球菌的耐药率则在10%以下[19-22]。而国内耐药情况则与之不同。本研究结果显示，葡萄球菌对克林霉素的整体耐药率高达50%左右，特别是金黄色葡萄球菌，两网监测整体耐药率分别为63%和54%。由于金黄色葡萄球菌术后感染后果较表皮葡萄球菌更为严重，因此金黄色葡萄球菌的高耐药率提示着更为严重的感染风险。而链球菌的耐药情况则更为严重，对克林霉素的总体耐药率高达70%，特别是在以大型综合医院为主体的CHINET监测网，链球菌对克林霉素的耐药率更是达到75%。两监测网均涵盖了全国大量地区和医院，其耐药性数据具有重要的代表性。

表2 我院2010 – 2013年葡萄球菌与链球菌临床分离株对克林霉素的耐药性.（%）例Tab 2 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus clinical isolates in our hospital during 2010 – 2013. (%)case

表3 Mohnarin 2006 – 2011年葡萄球菌与链球菌对克林霉素的耐药性.（%）例Tab 3 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by Mohnarin during 2006 – 2011. (%)case

表4 CHINET 2005 – 2012年葡萄球菌和链球菌对克林霉素的耐药性.（%）例Tab 4 Resistance rates of clindamycin against Staphylococcus and Streptococcus reported by CHINET during 2005 – 2012. (%)case

按照卫生部相关要求，对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。围手术期预防用药，属典型的经验用药，当目标菌对该药的耐药性超过40%时，以其作为经验性预防用药是不妥的。

美国医院药师学会“外科手术抗菌药物预防应用临床实践指南”[16]提示，对于进行心脏手术、脊柱手术及颅脑手术等Ⅰ类切口手术及胸部手术、胃十二指肠手术等Ⅱ类切口手术β-内酰胺类过敏的患者，推荐采用克林霉素或万古霉素预防革兰阳性菌感染。我国两监测网发布的数据中，所有葡萄球菌和链球菌均对万古霉素敏感，因此对于β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，采用万古霉素预防革兰阳性菌感染可能成为替代方案，特别是MRSA分离率较高的医疗机构。考虑到药物安全性及局部有效浓度，应根据患者情况谨慎选择并确定剂量。

3.2 克林霉素作为围手术期预防用药的安全性

按照相关指南的要求，围手术期预防应用抗菌药物的给药时机为在术前0.5 ～ 2 h，或麻醉开始时，因此术前预防用药与麻醉药品的相互作用是难以回避的。由于克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），带来麻醉风险[23-24]。卫生部38号令指出：克林霉素可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用。

综上所述，由于克林霉素目标菌耐药率较高，且药物相互作用具有一定潜在风险，其作为围手术期预防用药的价值需进一步观察和讨论。

[1] 冯芳梅，李绒博.我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物干预前后对比分析[J].中国药物应用与监测，2013，10（3）：157-160.

[2] 邹自英，朱冰，曾平，等.医院临床分离病原菌抗菌药物敏感性分析[J].国际检验医学杂志，2014，35（4）：399-401.

[3] 肖永红，王进，赵彩云，等.2006 – 2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1051-1056.

[4] 肖永红，王进，朱燕，等.Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2377-2383.

[5] 郑波，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：革兰阳性菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2011，27（5）：335-339.

[6] 肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4896-4902.

[7] 肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-4952.

[8] 汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果[J].中国感染与化疗杂志，2006，6（5）：289-295.

[9] 汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8（1）：1-9.

[10] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8（5）：325-333.

[11] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321-329.

[12] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325-334.

[13] 朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.

[14] 胡付品，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321-329.

[15] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321-330.

[16] Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. Surg Infect (Larchmt), 2013, 14(1): 73-156.

[17] 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

[18] Rodriguez L, Jung HS, Goulet JA, et al. Evidence-based protocol for prophylactic antibiotics in open fractures: improved antibiotic stewardship with no increase in infection rates[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 77(3): 400-407.

[19] Mwambi B, Iramiot J, Bwanga F, et al. Clindamycin resistance among Staphylococcus aureus isolated at Mbarara regional referral hospital, in South Western Uganda[J]. Br Microbiol Res J, 2014, 4(12): 1335-1344.

[20] Sireesha P, Setty CR. Detection of various types of resistance patterns and their correlation with minimal inhibitory concentrations against clindamycin among methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates[J]. Indian J Med Microbiol, 2012, 30(2): 165-169.

[21] Seifi N, Kahani N, Askari E, et al. Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus isolates recovered from Mashhad, Iran[J]. Iran J Microbiol, 2012, 4(2): 82-86.

[22] Plum AW, Mortelliti AJ, Walsh RE. Microbial flora and antibiotic resistance in peritonsillar abscesses in Upstate New York[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2015, 124(11): 875-880.

[23] Sloan PA, Rasul M. Prolongation of rapacuronium neuromuscular blockade by clindamycin and magnesium[J]. Anesth Analg, 2002, 94(1): 123-124.

[24] Chiou CS, Lin SM, Lin SP, et al. Clindamycin-induced anaphylactic shock during general anesthesia[J]. J Chin Med Assoc, 2006, 69(11): 549-551.

临床药师园地栏目介绍

为了更好地积累与借鉴药师参与临床药物治疗经验，我刊特设临床药师园地栏目。

主要刊载内容：1）各科临床用药的典型病例讨论；2）合并多种疾病的患者，特别是存在肝肾功能不全的患者；妊娠、婴幼儿、器官移植等特殊人群的用药选择；3）疑难重症病例、死亡病例讨论；4）抗菌药物的合理选择相关病例；5）在临床实践过程中遇到的具有借鉴意义的典型病例。

文章应包括患者主要病情概况、药物治疗过程、治疗的结论和评估、临床药师的药学监护点等内容。全文4000 ～ 5000字左右，药学监护点3 ～ 5个，且具有一定的代表性或借鉴意义，分析及讨论应有深度。

Evaluation of the preventative effect of clindamycin against surgical site infections in perioperative period via the changes of drug-resistance to the target bacteria

SHI Hui-qing, YONG Xiao-lan, HU Ting-ting
(Department of Clinical Pharmacy, General Hospital of Chengdu Military Region, Chengdu 610083, China)

Objective:To evaluate the preventative effect of clindamycin against perioperative surgical site infections via analyzing the changes of drug-resistance of the target bacteria.Methods:Susceptibility rate and resistance rate of Staphylococcus and Streptococcus strains which were isolated during 2010 – 2013 in our hospital against clindamycin were determined according to CLSI methods. All the references issued by Mohnarin and CHINET about the resistance of Staphylococcus and Streptococcus strains against clindamycin and vancomycin were retrieved through CNKI databank.Results:In our hospital, 64% and 77% of Staphylococcus and Streptococcus isolates were resistant to clindamycin, respectively. And these data were 57% and 70% in Mohnarin, and 49% and 75% in CHINET, respectively. No isolate was resistant to vancomycin.Conclusion:The resistance rate of clindamycin to the target bacteria is high, the value for perioperative prophylaxis should be further evaluated and discussed.

Clindamycin; Resistance; Staphylococcus; Streptococcus; Perioperative period

R978.1

A

1672 – 8157(2015)06 – 0376 – 04

2015-03-19

2015-07-15）

药物监测平台建设项目（2011YGB-18）

雍小兰，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：yongxlan@126.com

史惠卿，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：shihuiqingyy@126.com