陈伟伟，谷云飞

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）

黏膜下移保留括约肌术治疗肛瘘临床疗效观察

Clinical observation on anal fistula with the mucosal down method of reserving sphincter

陈伟伟1，谷云飞2

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）

目的：观察黏膜下移保留括约肌术治疗肛瘘的临床疗效，评价及探讨该术式的安全性和可行性。方法：选择26例经括约肌肛瘘患者作为研究对象，随机分为两组，每组13例。治疗组采取黏膜下移保留括约肌术，对照组给予一次切开挂线术。结果：经治疗后对照组一次性痊愈10例（77.0%），治疗组一次性痊愈12例（92.3%），治疗组术后肛门疼痛、肛缘水肿评分明显低于对照组（P＜0.05）。结论：黏膜下移保留括约肌术在不影响疗效的前提下，最大限度地减少对肛门括约肌的损伤，保护肛门自制功能，提高病人的生活质量，降低了术后并发症，减轻了患者痛苦。该术式是一种肛门功能保护好、疗效满意的保留括约肌治疗肛瘘的新方法。

肛瘘；黏膜下移保留括约肌术；一次切开挂线术

肛瘘是直肠或肛门和内口之间形成的异常管道和腔，很多瘘是由于隐窝腺感染引起的，多发于青壮年，但婴幼儿发病亦不少见，男性多于女性，男女之比约为5∶1［1］。在我国肛瘘发病率占肛肠病发病人数的1.67%～3.6%，国外相对较高，为8%～25%［2］。目前，对肛瘘的分类具有临床诊治指导意义的应首推Parks分类法，根据瘘管与括约肌关系将肛瘘分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘，其中经括约肌肛瘘的发生率在20%～25%之间，在Parks分类法中居第2位［3］。手术是治愈肛瘘的最佳方式，由于高位复杂性肛瘘常涉及肛门括约肌，在手术的同时不可避免的对括约肌造成损害，影响患者肛门括约肌的功能，严重者会导致排便失禁，所以对于肛瘘的治疗，尤其是高位复杂性肛瘘，仍是肛肠外科疑难病种之一。近年来，推移皮瓣或黏膜瓣技术因保护了肛门括约肌且具有良好的临床疗效，在国外报道较多，而在国内相关研究甚少。本研究对传统的推移瓣进行了改良，观察其治疗经括约肌肛瘘的临床疗效，为在保证肛瘘治愈率的同时，最大限度地减少肛门功能的损伤，符合微创外科理念提供切实的临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013年9月-2014年10月间江苏省中医院肛肠外科收治的26例经括约肌肛瘘患者作为研究对象，术前根据临床症状、局部检查、MRI等检查评估瘘管内口、瘘管走向及存在的支管，肛瘘与括约肌之间的关系。采用简单随机数字表法，将符合纳入标准的26例经括约肌肛瘘患者分为两组，每组13例。治疗组中男10例，女3例，年龄20岁~56岁；对照组中男9例，女4例，年龄19岁~45岁。两组病例在性别、年龄等方面经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。疾病诊断标准严格参照《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准》进行。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合诊断标准中的经括约肌肛瘘，并能触及明显瘘管硬索者；年龄在18周岁～70周岁之间，性别不限；患者及家属表示知情同意；同意长期随访者。

排除标准：肛瘘分类标准中括约肌间肛瘘、括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘或经括约肌瘘不能触及明显瘘管者；肛瘘合并结直肠癌、直肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结核病等疾病者；年龄在18周岁以下或70周岁以上者，或为妊娠期、哺乳期妇女；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病以及精神病患者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷的患者；过敏或疤痕体质者。

2 治疗方法

2.1 术前准备

术前详细询问病史；通过肛门指诊、肛门镜检查、探针、腔内B超或MRI等辅助检查，明确瘘口位置、走行及与括约肌的关系；常规行血、尿、粪常规，凝血功能，输血前筛查，肝肾功能，全胸片，心电图等排除手术禁忌；手术前1 d备皮，术晨禁食；术前1 d晚服缓泻药，或加术晨行清洁灌肠，如患者能够自行排空大便，则不需此处理；术前半小时肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg；术前请麻醉科医师评估麻醉风险，并且与患者及家属充分交代、沟通，签署手术及麻醉知情同意书；术前医患沟通，让病人大致了解手术的过程与步骤，以便配合治疗。治疗组采取黏膜下移保留括约肌术，对照组给予一次切开挂线术。

2.2 黏膜下移保留括约肌术

腰麻成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒、置巾铺单；在MRI指导下探明瘘管行径和内口所在，亚甲蓝、双氧水溶液及探针辅助寻找内口；探针自外口进入，内口穿出，作为瘘管位置的标记；自内口上方约1 cm处向肛缘侧做倒“U”形切口，形成“U”形黏膜瓣，瓣顶部宽约2.0 cm~2.5 cm，底部宽约3.0 cm，切除黏膜内口缺损部分；自齿线到肛白线纵行切开肛门内括约肌，清除括约肌间隙及中央间隙内的原始感染坏死组织；用刮匙搔刮肛外主管引流切口到内口的原瘘管，以0.5%甲硝唑注射液冲洗切口后，用4-0可吸收缝线依次横行间断缝闭原内口及内括约肌缺损；在同位向肛门皮肤延伸作“V”形切口，切除切口皮肤，“V”形切口予4-0可吸收线作袋型缝合；下拉分离好的黏膜瓣，覆盖已缝闭好的原内口及内括约肌缺损部分，于4-0可吸收缝线将黏膜瓣在无张力状态下与肛白线处（创口基底部）间断缝合；外口做隧道式挖除或用刮匙骚刮炎性组织，开放引流；若有支管者，予各支管作一切口，切口间松弛挂入橡皮筋以对口引流；查无搏动性出血，止血纱布敷盖创面，以适量的无菌纱布加压包扎。术后24 h内控制排便；抗生素静脉滴注预防感染；术后每天常规换药，0.5%甲硝唑注射液由外口向管腔内冲洗，碘伏棉球清洁创面，黄芩油纱填入引流，换药至创口愈合。

2.3 一次切开挂线术

麻醉、体位、消毒同治疗组；亚甲蓝溶液及探针辅助寻找内口；探针自肛瘘的外口轻轻地经瘘管通入内口，将探针头引出内口2 cm~3 cm后折弯，拉出肛门外，在探针尾端缚一橡皮筋；将探针自肛门内完全拉出，使橡皮筋经瘘管外口进入瘘管，从内口引出橡皮筋；沿探针切开内外口之间表面皮肤及皮下组织，刮匙刮除瘘管壁炎性组织，切除外口使引流通畅，拉紧橡皮筋行全程勒割挂线治疗（术后10 d左右须紧线）；查无搏动性出血，止血纱布敷盖创面，以适量的无菌纱布加压包扎。术后处理同治疗组。

2.4 观察指标

观察术后肛门功能，创面愈合时间，术后恢复正常生活所需时间及术后并发症如切口疼痛、术后尿潴留和术后随访复发情况。

2.5 统计学方法

采用SPSS15.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，均数比较采用两个独立样本的t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准

根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》制定。痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合；显效：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

3.2 疗效观察

经治疗后对照组一次性痊愈10例（77.0%），治疗组一次性痊愈12例（92.3%），治疗组术后肛门疼痛、肛缘水肿评分都明显低于对照组（P＜0.05），说明黏膜下移保留括约肌术，在保持高治愈率基础上，在改善术后并发症方面优于一次切开挂线术。结果见表1。

表1 两组病例治疗后肛门疼痛、肛缘水肿评分比较 （分，x±s）

4 讨论

国内外治疗肛瘘的难点主要在于解决肛瘘的根治与保护肛门功能之间的矛盾［4］。尤其是高位复杂性肛瘘，因其治疗好坏与肛门部括约肌的保护和肛门功能密切相关，所以是肛肠外科疾病的热点问题。对肛门功能的保护和最大限度地减少对肛门的损伤被越来越多的医家所推崇。近年来一些保留括约肌手术，包括挂线引流、经括约肌间瘘管结扎术、内口修补等方法在提高治愈率的同时，大大降低了对肛门括约肌的损伤，完整地保护了肛门功能。1902年，Noble提出了应用直肠内推移瓣修补术治疗直肠阴道瘘，推移瓣的瓣厚为直肠全层，因其全层的瓣厚而影响肛门括约肌功能，因此Laird在1948年将瓣厚更改为黏膜层、黏膜下层及部分内括约肌。推移黏膜瓣术目前已经成功应用于肛瘘的治疗，该手术方式并发症少，手术时间短，治疗效果满意。通过清除感染灶，闭合内口，利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣或切口下方游离肛管皮瓣修复肠壁缺损，使直肠内细菌不能再进入瘘管管道，不损伤外括约肌，失禁风险低，创面小，避免锁眼样畸形，可重复治疗［5］。Uribe N等［6］研究发现，应用直肠黏膜皮瓣推移术治疗90例肛瘘患者术后7例（7．7%）复发，80%的患者Wexner失禁评分为0分，20%轻度失禁，但大部分评分低于3分。Mitalas L E等［7］对直肠黏膜瓣推移术治疗失败的患者再次行推移黏膜瓣手术，治愈率达69%，且再次手术并没有增加肛门功能的损害。

我们对原先的直肠黏膜推移瓣进行改良，创新之处在于搔刮原瘘管而不完全切开，及时修补清除原始感染灶造成的内括约肌缺损，最大限度减少了肛门括约肌尤其是外括约肌损伤，最大限度保护肛门自制功能，符合外科手术微创化的发展趋势；黏膜瓣下移在闭合的内口上缝合，覆盖已缝闭好的原内口及内括约肌缺损部分，于4-0可吸收缝线将黏膜瓣在无张力状态下与肛白线间断缝合，同时向肛门皮肤延伸的“V”形切口，予4-0可吸收线作袋型缝合保持引流，也为黏膜瓣下移减低张力，提高治愈率，缩短疗程；内口段与外口段双层引流畅通，形成两个相互隔绝的独立创面，有利于各自修复愈合；根据中医挂线疗法的引流作用和异物刺激作用原理，采用非勒割性挂线处理分支瘘管，减少了组织损伤，缩短了愈合时间，符合现代外科快速康复理念。手术过程中应注意以下几点：要保证黏膜瓣的厚度及血供；保持下移黏膜瓣与黏膜或皮肤的无张力缝合；充分地暴露手术视野，彻底止血。

通过黏膜下移治疗经括约肌肛瘘，在不影响疗效的前提下，最大限度地减少对肛门括约肌的损伤，保护肛门自制功能，提高病人的生活质量，减轻患者痛苦。从而探索一种肛门功能保护好、疗效满意的保留括约肌治疗肛瘘的新方法。由于我们目前用该法治疗的病例数尚少，还需要长期、大量的数据进一步观察研究。

［1］David E B，Patricia L R，Theodore J S，等.国外经典医学名著译丛：美国结直肠外科医师学会结直肠外科学［M］.2版.马东旺，姜军，王西墨，等.译.北京：北京大学医学出版社，2013：213.

［2］张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床［M］.北京：人民军医出版社，2011：110.

［3］Corman M L.Colon and rectal surgery［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2009：256-257.

［4］蒋捷，王业皇.肛瘘微创手术的治疗进展［J］.医学综述，2013，19（1）：1 827-1 829.

［5］Sungurtekin U，Sungurtekin H，Kabay B，et al.Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex perianal fistula［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（12）：2 178-2 183.

［6］Uribe N，Millán M，Minguez M，et al．Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula［J］．Int J Colorectal Dis，2007，22（3）：259-264．

［7］Mitalas L E，Gosselink M P，Zimmerman D D，et al.Repeat transanal advancement flap repair：impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（10）：1 508-1 511.

（编辑：翟春涛）

R657.1

A

1671-0258（2015）01-0056-03

陈伟伟，在读硕士，E-mail：773775023@qq.com

谷云飞，主任中医师