吴继斌，赵 凯

（浙江中医药大学，浙江杭州310006）

切开复位空芯螺钉内固定治疗Lisfranc损伤的疗效观察

吴继斌，赵 凯

（浙江中医药大学，浙江杭州310006）

目的：探讨切开复位空芯螺钉内固定术治疗Lisfranc损伤的疗效。方法：选择本科室治疗的42例Lisfranc损伤患者，随机分为两组，每组21例。治疗组采用切开复位空芯螺钉配合克氏针内固定，对照组采用闭合复位固定，评估两组疗效。结果：所有患者获得随访，术后足部功能疗效优良率及不良情况发生率，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：运用切开复位空芯螺钉内固定治疗Lisfranc损伤疗效明显，值得临床推广应用。

Lisfranc损伤；切开复位内固定；疗效

Lisfranc损伤又可称为跖跗关节骨折脱位，是概念广泛的跖跗关节复合体，包括骨性及韧带组织等的损伤，在所有骨折中占2%［1］，在足部为较严重的损伤。Lisfranc关节损伤的临床报道比较少见，因为局部解剖、损伤机制较复杂，普通X线检查不易发现，容易被其他损伤掩盖，增加诊断的难度，临床上漏诊或误诊率较高［2］，且其治疗往往比较困难，致残率较高。笔者选取本科室收治的Lisfranc损伤患者为研究对象，采用切开复位空芯螺钉配合克氏针内固定治疗21例，疗效良好，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2008年-2014年本科室收治的42例Lisfranc关节损伤患者，其中男29例，女13例；年龄18岁～55岁，平均40.5岁；11例高处跌落伤，9例压砸伤，20例车祸伤，2例其他原因致伤。入院时均予患足正斜位X线片和CT平扫及三维重建检查，以确定诊断及骨折脱位情况。损伤类型：依据Myerson分型［3］：A型13例，B型21例，C型8例。随机分为两组，每组21例。两组患者在性别、年龄、骨折脱位情况等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

入院后经X线片及CT诊断为Lisfranc损伤的成年患者；闭合性损伤患者；无其他部位骨折的患者；无骨筋膜室综合征发生需行急诊切开减压的患者；排除认知及精神功能障碍无法配合的患者。

2 治疗方法

2.1 术前准备

所有患者入院后予患足石膏临时固定，对有患足肿胀者予患肢抬高，甘露醇静脉滴注及冰敷等措施以消肿，为择期手术治疗创造条件。

2.2 手术方法

对照组行闭合复位内固定。患者麻醉后，首先复位第1跖跗关节，复位满意后经皮自第1跖骨基底向内侧楔骨拧入4.0 mm空芯螺钉完成固定，然后复位第2跖跗关节，术中透视下用1枚空芯螺钉自内侧楔骨经皮斜向拧入第2跖骨基底完成固定，第3跖跗关节据损伤情况固定，可用空芯螺钉将第3跖骨固定于中间楔骨。最后用克氏针经皮完成对第4，5跖跗关节的弹性固定。治疗组行切开复位内固定治疗。内固定物选择4.0 mm空芯螺钉配合克氏针。患者麻醉成功后取仰卧位，术中以跖跗关节为中心，采用足背双切口［4］，首先沿第1、2跖骨间隙做纵行切开，根据损伤脱位情况，可作3、4跖骨间隙纵切口。注意两切口间皮瓣距离应大于4.5 cm，以避免皮瓣因过窄发生缺血坏死。逐层切开，术中注意保护足部肌腱及重要神经血管，先将1枚导针从内侧楔骨穿入第2跖骨基底部，完成复位第2跖跗关节，导针置入角度与Lisfranc韧带方向平行，继而复位第1跖跗关节，用1枚导针从第1跖骨基底部置入内侧楔骨。同样视损伤类型需要复位第3跖跗关节，可用1枚导针从第3跖骨置入中间或外侧楔骨。最后以1到2枚克氏针从第5跖骨近端外侧穿入外侧楔骨或骰骨，完成第4、5跖跗关节的弹性固定。术中C臂机X线透视见骨折对位对线可，随后用4.0 mm空芯螺钉分别沿导针置入完成固定。再次透视见骨折复位满意且内固定位置及长度妥，逐层闭合切口，无菌敷料加压包扎，予患肢石膏固定。

患肢术后常规抬高，抗炎，消肿止痛，促进血液循环，促进骨愈合及其他对症治疗，予定期换药，术后2 w拆除缝线，10～14 d出院，石膏外固定4 w、克氏针固定6 w后拆除，术后定期骨科门诊复查，遵医嘱行功能锻炼，逐渐开始患足负重行走，以不痛为原则。建议患者术后6～9个月取出内固定螺钉。

2.3 统计学方法

利用SPSS 18.0统计学软件，采用卡方检验分析所得数据，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准

采用Maryland对患者术后足部功能评分［5］，其中优：90分（含）以上，良：70～89分，可：50～69分，劣：50分以下。依据Maryland足部功能评分标准［6］和术后不良情况发生率来评估手术疗效。

3.2 两组患者足部功能疗效比较

所有患者术后住院期间病情稳定，无感染、内固定松动断裂等情况发生，所有患足切口愈合良好，术后2 w拆线出院。所有患者出院以后获得8～48个月的随访时间，平均24个月。依据Maryland对患者术后足部功能评分分析其足部功能疗效，结果见表1。

表1 两组患者足部功能疗效评价比较 （例）

由表1可见，经治疗后对照组优良率为52.4%，治疗组优良率为85.7%，两组病例足部功能疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组患者术后不良情况比较

治疗组出院后出现1例复位丢失，无感染、断钉等并发症发生，不良情况发生率为4.8%；对照组出现4例钉道感染，3例复位丢失，1例轻度关节炎症状，不良情况发生率为38.1%；两组术后不良反应发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

4.1 lisfranc损伤的治疗原则

临床上选择何种手术方式及内固定物治疗跖跗关节损伤，对此仍存在很大争议。大多数学者主张解剖复位和坚强内固定，目前被公认为是治疗Lisfranc关节损伤的必要条件［7］，有学者强调治疗关键在于达到Lisfranc韧带的无张力愈合［2，8］，要求使内侧楔骨和第2跖骨基底部无分离。

4.2 手术方式的选择

临床治疗Lisfranc损伤有闭合复位和切开复位内固定术。闭合复位固定操作简便，手术时间不长，然而闭合下复位往往较局限，发生钉道感染、螺钉固定不牢固、复位丢失等并发症的概率较高［8］，一般用于简单的Lisfranc关节损伤或是闭合固定外侧柱时效果较好。切开复位内固定是在直视下复位，所以更加精确，内固定物放置更精准，术后发生固定不牢及复位丢失等并发症概率较低。本研究中对照组采取闭合复位内固定，准确度受限，固定效果不佳，复位容易丢失，发生感染及关节炎的概率大，术后关节功能恢复不理想，不良情况发生率较治疗组高。

4.3 内固定物的选择

目前临床治疗Lisfranc损伤的内固定物有很多，我们熟悉的包括有克氏针、皮质骨螺钉及钢板等。Nithyananth M等［10］建议采用克氏针固定治疗，费用低，创伤小，且便于操作，然而固定强度不能满足，也易出现感染、松动和断裂。多数学者认为，螺钉内固定优于克氏针［11］，其固定强度已得到生物力学试验证实［12］。实心的全螺纹皮质骨螺钉固定强度虽好，但置入方向难以控制，通常需反复置入，这就容易造成新的大面积的损伤［13］，因此置入需尽可能一次成功，对技术的要求较高。钢板操作较简单，可以达到牢固固定，但往往为大范围暴露，从而加大了损伤面积，而且钢板固定对局部软组织条件要求也较高［8］。笔者认为，在切开复位下，空芯螺钉在导针的引导下置入，不仅操作相对简单，而且准确度高，结果可靠，也实现了手术治疗的微创化。第4、5跖骨与骰骨间因只有较少韧带固定，稳定性较差，脱位的第4、5跖跗关节往往会在内侧跖骨复位后自行复位，复位后可选择克氏针经皮或直视下固定即可达到目的。

综上所述，切开复位空芯螺钉合并克氏针手术治疗Lisfranc损伤操作简单，安全可靠，术后关节功能恢复满意，具有极高的临床使用价值，值得推广。

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（编辑：张世霞）

Efficacy of open reduction and internal fixation with hollow screws in treating Lisfranc injury

Wu Jibin，Zhao Kai
（Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

Objective：To investigate the efficacy of open reduction and internal fixation（ORIF）with hollow screws in treating lisfranc injury.Method：42 cases were divided into observation group and control group randomly.The 21 patients in observation group were treated by ORIF with hollow screws and k-wire，and 21 cases in control group were treated by closed reduction and fixation.Analyze the efficacy of two groups.Result：All patients were followed up.The good to excellent rate：the observation group was 85.7%，and 52.4%in control group.The postoperative complication rate：observation group was 4.8%，and 38.1%in control group.The difference between the two groups was significantly（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of ORIF with hollow screws for Lisfranc injury was remarkable，safe and reliable，with great value to be clinically used.

Lisfranc injury；open reduction and internal fixation；efficacy

R680

A

1671-0258（2015）01-0043-03

吴继斌，在读硕士，E-mail：wjb_2310@sina.com

赵凯，主任医师，硕士研究生导师，E-mail：kirbyzh@vip.sina.com