徐 净，张奥华，郑志娟，毛永江，张新玲

(中山大学附属第三医院超声科，广东 广州 510630)

我国女性压力性尿失禁(stress incontinence, SI)发病率高达18.9%[1]。近年有研究[2]表明，SI患者腹压增高时尿道内口多呈漏斗形；既往研究[3]发现尿道内口漏斗是否形成对SI有一定诊断价值。本研究观察尿道内口漏斗形成时各参数对SI的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—9月681例于中山大学附属第三医院接受经会阴实时三维盆底超声检查、且无明显泌尿系感染、无泌尿系统及妇科相关手术史、近期未使用激素类药物的女性患者，根据尿流动力学检查结果分为SI组(n=145)与对照组(n=536)。SI组年龄19～55岁，平均(31.8±6.2)岁，体质量指数(body mass index, BMI)16.02～31.11 kg/m2，产次1～3次；均表现为大笑、咳嗽、打喷嚏等腹压增高状态下尿液溢出，腹压恢复后终止[4]。对照组年龄20～71岁，平均(31.9±6.5)岁，BMI 16.41～36.20 kg/m2，产次1～4次，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(伦理编号：KY2016-203)，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、E10型彩色多普勒超声诊断仪，RAB6-D、RM6C容积探头，频率4～8 MHz。嘱患者排空膀胱，取截石位，由1名具有3年以上工作经验的超声科医师按国际妇科泌尿协会盆底超声操作流程行经会阴实时三维盆底超声检查[4-6]。将探头置于会阴部，显示盆底正中矢状面；嘱患者行最大瓦尔萨尔瓦动作3次，每次持续至少6 s，获取尿道内口漏斗形成的清晰图像(图1A)；由2名具有3年以上工作经验的超声科医师选取质量最佳的图像进行观察、测量并计算以下数据：①开放长度：尿道内口漏斗长度(图1B)；②开放宽度：尿道内口漏斗膀胱侧两点间距离(图1C)；③开放深度：尿道内口漏斗顶点与尿道内口漏斗膀胱侧连线的垂直距离(图1D)；④开放面积：尿道内口漏斗面积(图1E)；⑤开放周长：尿道内口漏斗周长(图1E)；⑥开放角度：尿道内口漏斗近端夹角[7](图1F)；⑦开放比例：开放尿道内口漏斗长度占尿道长度的百分比[4,7]。

图1 最大瓦尔萨尔瓦动作下SI患者盆底正中矢状切面超声声像图 A.尿道内口漏斗；B.尿道内口开放长度；C.尿道内口开放宽度；D.尿道内口开放深度；E.尿道内口开放面积和周长；F.尿道内口开放角度

1.3 统计学分析 采用R语言、EmpowerStats(http://www.empowerstats.com, X&Y Solutions, Inc, Boston, MA, USA)统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较行独立样本t检验，以频数及百分率表示计数资料，组间以χ2检验进行比较。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)及最佳截断值、敏感度、特异度和准确率，观察各参数对SI的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 SI组与对照组患者年龄、BMI、产次差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 SI组与对照组患者一般资料对比

2.2 尿道内口漏斗形成 静息状态下，SI组与对照组均无明显尿道内口漏斗形成。最大瓦尔萨尔瓦动作下，SI组尿道内口漏斗形成率及各测量参数均高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 最大瓦尔萨尔瓦动作下SI组与对照组尿道内口漏斗各参数对比

2.3 ROC曲线分析 根据尿道内口是否形成漏斗诊断SI的AUC为0.68(图2)，其敏感度、特异度和准确率分别为53.10%、83.02%和76.65%。尿道内口漏斗形成后各参数对诊断SI均有一定价值，以开放角度的AUC最大，为0.78，其最佳截断值为5.33°，敏感度、特异度和准确率分别为53.10%、83.21%和76.80%。见图3、表3。

图2 根据尿道内口是否形成漏斗诊断SI的ROC曲线 图3 尿道内口漏斗各参数诊断SI的ROC曲线 A.开放角度；B.开放长度；C.开放宽度；D.开放面积；E.开放比例；F.开放深度；G.开放周长

表3 尿道内口漏斗形成后各参数诊断SI的效能

3 讨论

SI 是女性常见盆底功能障碍性疾病，给患者带来巨大心理负担，严重影响其生活质量[2]。SI发病机制复杂，常见病因包括盆底支持结构异常、尿道内括约肌功能障碍及尿道高活动性等影响尿道闭合，主要体现在瓦尔萨尔瓦动作时膀胱颈移动度增大，尿道内口形成“漏斗”样改变[1]。

SI的检查方法主要有尿流动力学检查、MRI及超声等。尿流动力学检查是诊断SI的金标准，但操作复杂、影响因素较多[8]。MRI软组织分辨率高，但实时性欠佳，且费用较高。经会阴实时三维超声技术无创、简便、可动态观察且重复性高[9]，能近距离、多平面清晰显示盆底结构，已广泛用于诊断SI[10-11]。

本研究采用经会阴实时三维超声技术，于最大瓦尔萨尔瓦动作下采集尿道内口漏斗形成后的清晰图像，观察尿道内口漏斗的开放程度，并测量各相关参数，评价其对SI的诊断价值。本研究SI组与对照组尿道内口漏斗形成率及各参数值均有明显差异，提示尿道内口漏斗是否形成与SI有关，而尿道内口漏斗形成后各参数对SI的诊断效能大于尿道内口漏斗形成本身，其中尤以尿道内口开放角度诊断效能最佳。

本研究SI组部分患者未见尿道内口漏斗形成，可能由于瓦尔萨尔瓦动作下腹压增高，导致膀胱内尿液呈“细线样”流出，超声难以直接显示；而对照组部分患者可见尿道内口漏斗形成，但可能由于尿道内口开放程度不足、且尿道关闭压使尿道仍处于闭合状态而使尿液无法流出。尿道内口漏斗提示尿道周围结构支撑作用减弱[12-13]，导致腹压升高时SI发生率增加[14-15]。

既往多通过观察尿道内口是否形成漏斗评价尿道内口与SI的关系。本研究进一步观察并测量尿道内口漏斗形成后的各参数，评价其诊断SI的效能；但未考虑其他致病因素，如盆底结构松弛及支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等，有待纳入更多指标进一步完善。

综上所述，尿道内口漏斗形成后各参数对诊断SI均有一定价值，以漏斗开放角度的诊断效能最高。