无创呼吸机辅助通气与下呼吸道感染常见病原菌的分布及耐药性

牛小红张波1陈乾华

(航空总医院呼吸科，北京100012)

关键词〔〕无创呼吸机辅助通气；下呼吸道感染；细菌；药物敏感性

中图分类号〔〕R378〔

1空军总医院呼吸科

第一作者：牛小红(1969-)，女，副主任医师，硕士，主要从事慢性阻塞性肺疾病研究。

呼吸机治疗为呼吸科常见的治疗措施，无创呼吸机辅助通气及机械通气后并发下呼吸道感染是影响患者预后和死亡的重要因素，了解呼吸机治疗后病原学在下呼吸道的分布与变迁对于指导临床用药具有十分重要的意义。本文通过对无创呼吸机辅助通气患者的深部痰标本进行细菌培养及药敏的分析，明确无创呼吸机辅助通气后下呼吸道病原菌分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1对象和方法

1.1一般资料收集2010年10月至2011年3月入住我院呼吸科行无创呼吸机辅助通气治疗的患者共42例，其中男28例，女14例，年龄21～93〔平均(68.5±16.99)〕岁，成功脱机30例，死亡12例，病死率28.57%。慢性阻塞性肺病急性发作12例，肺感染4例，肺感染伴脑血管意外12例，肺感染伴糖尿病8例，肺癌3例，骨折术后3例。

1.2方法采用无菌吸痰管经人工气道吸取支气管分泌物，所取标本尽量在10～30 min内送实验室做痰培养及药敏试验，细菌培养及药敏由本院免疫室完成。

2结果

2.1呼吸科无创呼吸机辅助通气患者下呼吸道感染的病原菌分布42例患者共进行痰细菌培养126次，分离出菌株64株，阳性率50.79%。培养结果以革兰阴性杆菌为主(44株，68.75%)，鲍曼不动杆菌为最主要的革兰阴性病原菌(26株，40.63%)，其次为铜绿假单胞菌(10株，15.63%)，其他革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、嗜麦芽寡氧单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，共8株，12.5%)；真菌占第2位(13株，20.31%)，以热带假丝酵母菌为主；革兰阳性球菌占第3位(7株，10.94%)，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA，6株)为主。革兰阴性杆菌中单一革兰阴性杆菌菌株26株(59.10%)，混合感染18株(28.13%)，2种革兰阴性菌混合感染菌株8例(44.44%)；革兰阴性和革兰阳性菌混合感染菌株4例(22.22%)；革兰阴性伴真菌混合感染菌株4例(22.22%)，其中有2例为革兰阴性和革兰阳性菌及真菌三重细菌混合感染。混合感染菌株以鲍曼不动杆菌、MRSA和热带假丝酵母菌为主。

2.244株革兰阴性杆菌对抗生素敏感性美洛培南69.57%，亚胺培南50%，头孢哌酮/舒巴坦52.17%，头孢吡肟13.04%，头孢他啶47.83%，哌拉西林/他唑巴坦52.17%，环丙沙星23.91%，左氧氟沙星26.09%，阿米卡星54.34%，其中26株鲍曼不动杆菌对抗生素的敏感性及10株铜绿假单胞菌对抗生素的敏感性(见表1)。

2.36株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对抗生素敏感性万古霉素、替考拉宁100%，复方新诺明11.76%，头孢曲松0，红霉素0，头孢唑林0。

表1鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的敏感率(%)

抗生素鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌美洛培南53.8585.71亚胺培南30.7678.57头孢哌酮舒巴坦46.4671.43头孢比肟7.6928.57头孢他啶50.071.29哌拉西林/他唑巴坦30.7770.08左氧氟沙星15.3821.43环丙沙星11.5435.71阿米卡星23.0892.85

3讨论

我院呼吸科收治的患者大多数年龄偏大伴糖尿病及脑血管意外、免疫力低下，多行无创呼吸机辅助通气，咳嗽及吞咽反射功能减退易误吸，使细菌易于进入，并留存于下呼吸道〔1〕，同时由于环境因素，如空气、手、水和食物的污染，都可以直接或间接引起下呼吸道的感染。根据NPRS对我国ICU革兰阴性菌7年检测结果显示，呼吸道病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌多见〔2〕。本研究结果分离出菌株64株，阳性率50.79%。检出的细菌以革兰阴性杆菌占优势，主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，此结果与以往ICU报道一致〔2〕，说明ICU机械通气与呼吸科无创呼吸机辅助通气引起下呼吸道感染常见病原菌的分布是相同，但本研究显示鲍曼不动杆菌居首位；铜绿假单胞菌次之，这与以往报道〔2〕不同，有待进一步研究。其次为真菌，以热带假丝酵母菌为主，两者构成无创呼吸机辅助通气患者下呼吸道感染的主要病原菌。不动杆菌属是重要的条件致病菌，主要以呼吸道感染为主，这可能与条件致病菌移生引起内源性感染和细菌从外界植入引起外源性感染有关。近年来，鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌之一，且呈逐年上升趋势，极易引起医院感染的暴发流行，尤其是呼吸科多伴糖尿病及脑血管意外的高龄患者，易发生多重耐药不动杆菌属感染，这与该类患者通常首选高效广谱抗生素治疗有关，易使机体内对抗生素敏感菌群受抑制或杀死，而使耐药性较强的菌株得以日益繁殖，加之患者免疫力低下。不动杆菌耐药性强、耐药谱广，被称为革兰阴性菌中的MRSA。由于其严重的耐药情况，对于严重的不动杆菌属的医院感染，有效快速的分型鉴定及药敏试验十分重要，同时严密监测本地区不动杆菌属的分布与变迁，对临床合理使用抗菌药物显得尤为重要。本研究对2种主要的革兰阴性杆菌耐药性分析显示：鲍曼不动杆菌药物敏感性在30%以上只有美洛培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，与以往研究〔3〕相比，不动杆菌耐药谱更广，耐药率更高；铜绿假单胞菌药物敏感性在70%以上的有美洛培南、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，与以往研究〔3〕一致。真菌感染在本组资料中比例较高，可能与有创操作、慢性疾病的存在、大量广谱抗生素的应用有关。

本文说明MRSA仍是我院呼吸科无创呼吸机辅助通气患者下呼吸道感染的主要革兰阳性菌，可能原因有：①患者高龄、机体免疫力低下，伴有基础疾病，且大多数处于意识障碍，丧失咳嗽反射能力，痰液不易咳出，为细菌滋生繁殖提供有利条件；②患者经无创呼吸机辅助通气治疗，痰液黏稠不易排出，易导致MRSA感染；③大量广谱抗生素应用、深静脉置管等侵袭性操作。针对MRSA感染，万古霉素、替考拉宁是治疗首选抗菌药物，但除抗菌药物治疗之外，关键在于预防，应尽量减少侵袭性治疗措施，严格消毒隔离制度及医护人员无菌操作。

本研究表明无创呼吸机辅助通气与以往研究机械通气后下呼吸道常见病原菌相同，故监测无创呼吸机辅助通气后患者下呼吸道常见病原菌的分布与变迁及耐药性趋势尤为重要，一方面可减少气管插管机械通气，减少患者痛苦，另一方面为合理应用抗菌药物提供依据，减少患者费用。

4参考文献

1刘鲁沂，朱永健，于守丽，等.重症监护病房患者下呼吸道感染的流行病学调查及耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2002；12(5):388-90.

2陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究〔J〕.中华医学杂志，2003；83(5):375-81.

3李健.重症监护病房408例痰标本细菌培养和耐药性〔J〕.中华医院感染学杂志，2006；16(10)：1189-91.

〔2013-05-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)