胡礼冲 张娜 胡珊610016四川省成都市公共卫生临床医疗中心

结核性腹膜炎的CT表现及诊断探讨

胡礼冲 张娜 胡珊
610016四川省成都市公共卫生临床医疗中心

目的：探讨结核性腹膜炎的多排CT扫描特点、其CT诊断及鉴别诊断方法。方法：收治结核性腹膜炎患者76例，回顾性分析其CT表现。结果：①壁层腹膜增厚34例，24例增强扫描有强化；②腹水41例，少量18例，中量16例，大量7例；③肠系膜改变38例，CT表现为系膜不规则增厚；④大网膜改变14例，CT主要表现为大网膜呈饼状增厚；⑤腹腔淋巴结肿大33例；⑥合并肠梗阻12例，肠穿孔6例。结论：结核性腹膜炎的主要CT表现为腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴结肿大及肠系膜改变，CT扫描有助于诊断及鉴别诊断。

结核性腹膜炎；腹水；CT增强扫描

结核性腹膜炎属于肺外结核，发病率占结核病的5％[1]，其感染途径以腹腔脏器和腹腔淋巴结的结核灶直接蔓延为主[2]，如不伴有典型征象，临床诊断比较困难[3]。2010年1月-2014年10月收治结核性腹膜炎患者76例，本文对其CT表现及特征性表现进行分析，探讨其CT诊断及鉴别诊断方法，报告如下。

资料与方法

2010年1月-2014年10月收治结核性腹膜炎病例76例，男41例，女35例，年龄10～78岁，平均36.5岁，10～20岁25例，21～40岁30例，≥41岁21例。病程1个月～4年。以腹痛、腹胀、腹泻来院就诊44例，伴有低热、盗汗27例，触诊腹部可触及明显包块15例，叩诊可及移动性浊音23例。实验室检查：血沉增高29例，结核菌素试验阳性58例，超敏C反应蛋白增高21例。有38例经正规抗结核治疗好转而得到明确诊断，腹水检查22例，经手术及病理证实16例。

检查方法：应用美国GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT机，层厚10mm，层距10mm扫描。68例行平扫及增强CT扫描，经肘静脉内团注对比剂碘佛醇注射液80～100mL。另8例仅做CT平扫。

结果

结核性腹膜炎的CT表现：①壁层腹膜增厚：76例结核性腹膜炎中，34例表现为壁层腹膜增厚，其中25例壁层腹膜表现为均匀增厚，9例表现为轻度不均匀增厚；24例在增强扫描后壁层腹膜强化，10例未见明显强化（图1）。②腹水：本组病例中有41例出现腹水，CT表现为腹腔间隙内出现局限性液体，其中9例表现为包裹积液，包膜厚薄不一（图2）。③肠系膜改变：38例表现为肠系膜增厚，平扫表现为不均匀的软组织密度，增强扫描后呈不均匀轻度强化，可见肠系膜血管被包绕其中（图3）。④大网膜改变：14例表现为饼状增厚、片状或“污点”状改变；平扫密度不均匀，增强扫描后呈不均匀强化，其中4例夹杂大小不等的低密度影，呈“污点”状改变（图 4）。⑤腹腔淋巴结肿大：33例伴有腹腔淋巴结肿大，其中28例肠系膜淋巴结肿大，5例后腹膜腔淋巴结肿大，25例增强扫描表现为环状强化影，另8例未出现明显强化（图5）。⑥合并肠穿孔：手术见十二指肠屈氏韧带附近穿孔1例，回盲部3例，空肠1例。1例因腹膜水肿显著，腹腔呈“冰冻腹”，完全包裹肝脏、胃、肠等腹腔脏器，无法显露胃肠，未见确切肠穿孔处，行小肠造瘘、大网膜活检、腹腔引流术治愈。⑦合并肠梗阻：本组病例中有12例合并肠梗阻，其中，粘连性肠梗阻9例，肠管狭窄所致3例。⑧伴其他器官结核：伴肺结核31例，结核性胸膜炎12例，回盲部肠结核3例，脊柱结核9例，肾结核2例，肾上腺结核1例，脾结核1例。

CT检查结果：76例中，CT诊断正确68例；因征象较少、不典型，仅作征象描写未作诊断8例。

讨论

腹膜增厚的CT表现形式与病理：本组病例中有34例表现为壁层腹膜增厚，24例在增强扫描后强化，CT表现主要为腹膜上大小不一的结节或呈“饼状”，增强扫描可明显强化，说明增厚的壁层腹膜有较丰富的血供，这一点对结核性腹膜炎的诊断有一定的特征性，壁层腹膜增厚伴强化但表面较光滑者为结核性腹膜炎的重要CT征象。

图1 腹膜呈光滑条样增厚，强化明显

图2 盆腔局限性包裹积液，包膜厚薄不一，增强扫描囊壁强化

图3 肠系膜成团状、结节状、片状增厚，增强扫描不均匀轻度强化

图4 大网膜呈饼状、结节状增厚及“污点”状改变，增强呈不均匀强化

图5 肠系膜及后腹膜淋巴结肿大，增强扫描见环状强化影

结核性腹膜炎腹水的CT的表现与病理：本组病例中41例出现腹水，CT表现为腹腔间隙内出现局限性液体，其中9例表现为包裹积液，本组病例以少量腹水为多，受容积效应干扰，CT测量值变化较大，故本组病例未进行腹水CT值分析。有文献指出不能根据腹水的密度去判别其性质，低密度腹水，不一定是结核性腹膜炎的早期表现[4-6]，腹腔镜及病理上看到明显的干酪坏死结节，同时看到的腹水并不是高密度腹水。

本组病例合并肠梗阻12例、肠穿孔5例。腹水吸收后，不同程度纤维组织增生，腹膜增厚，腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连而致粘连性肠梗阻产生；腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连后形成许多小房，小房内充满浑浊脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿，小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管、肠穿孔。

结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断：以下征象支持结核性腹膜炎的诊断：①壁层腹膜均匀性增厚可强化；②腹水；③肠系膜、大网膜改变及环状增强的肿大淋巴结；④好发于20～40岁；⑤伴其他脏器结核；⑥合并肠梗阻或肠穿孔。结合临床病史，如红细胞沉降率增高、结核菌素试验阳性，可诊断为结核性腹膜炎。鉴别诊断：鉴别诊断主要与癌性腹膜炎鉴别，有文献指出鉴别结核性腹膜炎和腹膜癌最有价值的是要观察壁层腹膜，轻度平滑的增厚提示结核性腹膜炎，结节状或不规则状增厚要考虑腹膜癌。本组有8例因征象较少、不典型，仅作征象描写未作诊断。分析原因：放射医师经验不足，临床医生病史提供不全，看到征象而未能下诊断。增强CT扫描有助于上述征象的显示，提高诊断的正确率，并有助于与恶性病变的鉴别。

[1]方伟军,刘庆余,张颖,等.结核性腹膜炎CT表现及病理对照研究[J].影像诊断与介入放射学,2012,21（2）：103-106.

[2] 王宏,刘文曲.结核性腹膜炎并肠梗阻诊治体会[J].腹部外科,2004,17（1）：48-49.

[3] 卢春燕,闵鹏秋,杨志刚,等.结核性腹膜炎的螺旋CT特征探讨[J].放射学实践,2004, 19（5）：344-347.

[4] 薛雁山,纪智.结核性腹膜炎的CT表现[J].中华放射学杂志,2000,34（5）：349-350.

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图1 胸部巨大孤立性纤维瘤，有包膜。密度不均匀，内见斑点状钙化

参考文献

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[3] 李新春,钱元新,曾庆思,等.胸膜孤立性纤维瘤的影像学表现及误诊原因分析[J].中国医学影像技术,2009,25（2）：254-256.

Investigation of the CT manifestations and diagnosis of tuberculosis peritonitis

Hu Lichong,Zhang Na,Hu Shan
The Public Health ClinicalMedicalCenterofChengdu City,Sichuan Province610016

Objective：To investigate themulti row CT scan features of tuberculous peritonitis,to investigate the CT diagnosis and differential diagnosis.Methods：76 patients with tuberculous peritonitis were selected.The CT performance was analyzed retrospectively.Results：①34 cases had peritonealwall thickening,24 cases had enhancement in enhanced scan.②41 cases had ascites,18 caseswere small volume,16 casesweremedium volume,7 caseswere large volum.③38 cases hadmesenteric changes, CTmanifestation wasmesangial thickening.④14 cases had omental change,CTmanifestation was pie thickening of omentum majus.⑤33 caseshad abdominal lymph nodes.⑥12 caseshad intestinalobstruction,6 caseshad intestinalperforation.Conclusion：Themain CTmanifestations of tuberculosis peritonitiswere peritoneal thickening,ascites,abdominal lymph nodes andmesenteric changes.The CT scanwashelpful in diagnosisand differentialdiagnosis.

Tuberculosis peritonitis；Ascites；CT contrastenhanced scan

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.59