李方 杨霞750004宁夏回族自治区妇幼保健院检验科

急性乳腺炎患者金黄色葡萄球菌296株的耐药变迁分析

李方 杨霞
750004宁夏回族自治区妇幼保健院检验科

目的：探讨哺乳期急性乳腺炎患者感染金黄色葡萄球菌耐药变迁情况，指导临床合理使用抗菌药物。方法：收治哺乳期乳房脓肿患者681例，分离出370株细菌，进行回顾性分析，296株金黄色葡萄球菌按分离时间分为A、B组，进行耐药率统计。结果：681例患者检出病原菌370株，阳性分离率54.33％。其中金黄色葡萄球菌296株（80.00％），对青霉素、红霉素和克林霉素有较强的耐药性，耐药率分别为94.4％～96.1％、59.9％～64.6％、54.6％～59.7％。A组耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率25.7％；B组MRSA检出率38.2％。对复方新诺明、庆大霉素和环丙沙星耐药率仍保持较低水平，未出现耐万古霉素、替考拉宁菌株。结论：哺乳期乳房脓肿致病菌主要为金黄色葡萄球菌。B组和A组相比，MRSA的分离率明显升高且接近40％，差异有统计学意义，因此，临床常用的头孢菌素类等抗菌药物已不能作为经验用药。建议临床使用抗菌药物前及时送检乳腺脓液进行细菌培养，以药敏结果指导临床合理用药。

乳腺炎；哺乳期；抗菌药物；耐药性

在产妇的哺乳期，由于哺乳方式不当或其他因素的影响容易发生急性乳腺炎，表现为明显的乳房红肿、疼痛、发热等表现，给患者造成巨大的痛苦，并且会影响其母乳喂养的过程，对婴儿的生长发育产生一定的影响。一般病情较轻的患者经切开引流等常规治疗后能较快地痊愈。对患者的治疗很重要的一个步骤就是选择合适的抗生素予抗炎治疗，既往一般首选耐酶型青霉素或头孢菌素类抗菌药物，疗效较好，但随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的不断出现，使用这些药物对患者进行抗炎治疗的效果已相对较差。为及时有效治疗急性乳腺炎，为临床提供合理使用抗菌药物的依据，对681例哺乳期乳房脓肿患者分离的296株金黄色葡萄球菌的耐药性进行分析总结，报告如下。

资料与方法

菌株来源：296株金黄色葡萄球菌分离自2007年4月-2013年4月宁夏回族自治区妇幼保健院乳腺门诊及乳腺病房患者标本，选取哺乳期乳房脓肿的患者，局部行脓肿穿刺，抽取脓液。

一次性培养皿与药敏纸片：哥伦比亚血平板、M-H平板为郑州贝瑞特公司产品；红霉素和克林霉素药敏纸片为英国OXOID公司产品。

细菌鉴定及药敏试验：将采集的乳腺脓液接种于哥伦比亚血平板，置35℃培养箱，过夜孵育18～24 h。2011年11月前采用梅里埃ATB expression系统进行鉴定，K-B纸片法进行抗菌药物敏感性试验。2011年12月后采用美国BD公司phoenix100系统进行鉴定及MIC药敏试验。实验操作、质量控制及判断标准按CLSI2012年抗微生物敏感实验的标准执行[1]。

诱导克林霉素耐药试验：采用纸片相邻试验，距15μg红霉素纸片边缘15～26mm处放置含2μg克林霉素纸片来进行检测。判断标准按CLSI2012年抗微生物敏感实验的标准执行。

质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923，金黄色葡萄球菌ATCC 29213，金黄色葡萄球菌ATCCBAA-977（用于克林霉素诱导试验质量评估），大肠埃希菌ATCC 25922。

统计分析：采用SPSS 16.0软件进行数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

2007年4月-2013年4月收治681例哺乳期乳房脓肿患者，分离出370株细菌，阳性率54.33％，其中金黄色葡萄球菌296株（80.00％）；凝固酶阴性葡萄球菌70株（18.92％）；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌各2株（1.08％）。

296株金黄色葡萄球菌按分离时间“2007年4月-2011年4月”“2011年5 月-2013年4月”分为A组（n=144）、B组（n=152）进行耐药率统计，其中A组144株耐苯唑西林37株（25.7％），即MRSA检出率25.7％；B组MRSA检出率38.2％。296株金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素耐药率呈现较高水平，对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星等耐药率较低，分别为8.3％～13.2％、2.8％～9.2％ 和0％～3.3％，未出现耐万古霉素或耐替考拉宁菌株，见表1。

讨论

急性乳腺炎最常发生在产妇的哺乳期，一般发病较急，对产妇的身体健康和哺乳过程产生严重的影响，甚至导致产妇不能母乳喂养婴儿，所以，及时了解导致患者感染的病原菌、其对何种药物敏感对患者疾病的及时正确治疗有着重要的作用。既往的研究表明，导致急性乳腺炎发病的最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌，它一般对青霉素和头孢菌素等药物是敏感的，可选择这些药物进行治疗[2]。本研究结果发现，急性乳腺炎患者细菌的分离率54.33％，分离所得的370株细菌中，296株金黄色葡萄球菌，占总致病菌的80.00％，此结果证实了急性乳腺炎多为金黄色葡萄球菌感染所致，病原菌分离率及金黄色葡萄球菌所占比例与杭州王灵燕的报道基本一致[3]。

296株金黄色葡萄球对青霉素、红霉素和克林霉素维持较高的耐药水平，耐药率分别为94.4％～96.1％、59.9％～64.6％和54.6％～59.7％。所以，虽然这些药物的安全性较高，但由于较高的耐药率而不能作为经验用药。对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星等耐药率较低，分别为8.3％～13.2％、2.8％～9.2％ 和0％～3.3％，对万古霉素、替考拉宁100％敏感。但环丙沙星、复方新诺明、庆大霉素等一些药物的代谢产物可由乳汁排出，如果婴儿进食母乳之后会对其机体产生一定的影响，所以，如果产妇服用这些药物进行抗菌治疗，则应该暂停母乳喂养[4]。值得我们关注的是苯唑西林的耐药率已由A组的25.7％上升到B组的38.2％，差异有统计学意义（P＜0.05），A、B组差异显著。即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）的检出率呈现明显的上升趋势，差异具有统计学意义，总体高于浙江杨雪静报道的10.8％[5]，但仍低于美国的60％[6]。除此之外复方新诺明P= 0.021（P＜0.05），表示差异有统计学意义，其余的青霉素、红霉素、克林霉素和庆大霉素4种抗菌药物A、B组统计分析后均P＞0.05，差异没有统计学意义。

表1 耐药结果

检测葡萄球菌对苯唑西林的敏感性就可以推导出所有β-内酰胺类抗菌药物的敏感性，无需对头孢菌素类进行药敏试验。国内一些报道出现苯唑西林与头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物耐药率不一致的数据明显是不严谨的。该类药物的耐药机制主要是细胞壁上产生一种新的青霉素结合蛋白（PBP2a），此编码蛋白决定着菌株是否对苯唑西林耐药，它具有转肽酶活性，并具有由质粒介导产生大量β-内酰胺酶的获得性耐药性[7]。

综上所述，宁夏地区哺乳期急性乳腺炎病原菌以金黄色葡萄球菌为主，且MRSA检出率接近40％，MRSA菌株具有多重耐药性，给临床抗菌药物的选用带来很大局限性。按照CLSI规定无需对头孢菌素类抗菌药物进行药敏试验，苯唑西林耐药则头孢菌素类抗菌药物均为耐药，反之推导也成立。鉴于MRSA检出率较高，临床不可再盲目使用头孢菌素类抗菌药物进行经验性治疗。建议使用抗菌药物前送检乳腺脓汁进行细菌鉴定及药敏试验，以药敏结果为依据合理抗感染治疗。首选环丙沙星作为经验用药，并暂停哺乳，停药1周后方可继续哺乳。对于MRSA引起的重症急性乳腺炎可选用万古霉素，应用时均暂停哺乳。

[1] CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[J].Nineteenth InformationalSupplement,2012,5（12）：76.

[2] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社, 2006：324.

[3]王灵燕,金璐,周芳.急性乳腺炎病原菌分布与耐药分析[J].中国微生态学杂志,2013,25 （1）：39-41.

[4] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷[M].北京：人民卫生出版社,2005：476-578.

[5] 杨雪静,张伟珍,曹俊敏,等.哺乳期乳腺炎患者临床分离株的病原调查及耐药性分析[J].现代实用医学,2010,22（5）：492-494.

[6] Mishra SK,Rijal BP,Pokhrel BM.Emerging threatofmultidrug resistantbugs--Acinetobacter calcoaceticus baumannii complex and methicillin resistant？Staphylococcus aureus [J].BMCResNotes,2013,15（6）：98.

[7] 张海琼.哺乳期急性乳腺炎病原菌分布及耐药性分析[J].现代中西医结合杂志,2010, 19（1）：101-102.

Analysisof the changeof resistanceof 296 staphylococcusaureus strains in acutemastitis patients

LiFang,Yang Xia
Inspection Department,theMaternaland Child Health HospitalofNingxia HuiAutonomous Region 750004

Objective：To explore the change of resistance of staphylococcus aureus strains in acutemastitis patients at lactation period,to guide clinical rational use of antimicrobial agents.Methods：681 patients with breast abscess at lactation period were selected,370 strains of bacteriawere isolated.The datawere analyzed retrospectively.296 strains of staphylococcus aureuswere divided into A group and B group according to the separation time.We analyzed the resistance rates.Results：In 681 patients,370 strains of pathogenic bacteria were detected,and the positive isolation rate was 54.33％.296 strains（80％）were staphylococcus aureus,and they had strong resistance to penicillin,erythromycin and clindamycin.The drug resistance rate respectivelywas 94.4％ to 96.1％,59.9％to 64.6％,54.6％to 59.7％.In A group,the detection rate ofmethicillin resistant staphylococcus aureus（MRSA）was 25.7％.In B group,the detection rate of MRSA was 38.2％.The resistance was low to cotrimoxazole,gentamicin and ciprofloxacin.There was no strains with resistant for vancomycin and teicoplanin.Conclusion：At lactation period,the main pathogenic bacteria for breast abscess was staphylococcus aureus.Compared with B group and A group,the separation rate of MRSA was increased significantly,and itwas close to 40％,there was significant difference,therefore,the clinical commonly used cephalosporins and other antimicrobial agents cannot be used as empirical treatment.We suggested that breast pus should be timely inspection for bacterial culture before the clinical use of antimicrobial drugs,and we should take drug sensitivity to guide the clinical rationaluse ofdrugs.

Mastitis；Lactation period；Antibacterialdrugs；Drug resistance

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.4