赵　显，宋　涛，孙新宏

高龄股骨粗隆间骨折内固定失败分析及手术方式选择

赵显，宋涛，孙新宏

目的:探讨老年股骨粗隆间骨折内固定失败的原因，评价采用人工髋关节置换治疗的效果。方法:对10例股骨粗隆间骨折失败的老年患者采用人工髋关节置换治疗，分别记录术前与术后Harris评分，术后随访拍摄髋部正、侧位X线片。结果:经10～16个月（平均14.8个月）的随访，未发现假体周围骨折、关节脱位、假体松动等并发症，下肢行走功能基本恢复到受伤前状态，Harris评分由术前平均34.5分恢复到末次随访时84.5分，优良率70%。结论:人工髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折内固定失败，疗效满意。

高龄；股骨粗隆间骨折；内固定失败；人工髋关节置换术

股骨粗隆间骨折行内固定手术治疗可以让患者早期进行下肢功能活动，减少卧床并发症，已成为标准治疗方案。由于老年人髋部骨质疏松、术者对骨折类型的认识不足及内固定选择不当等原因，以往文献报道[1]内固定失败率为3%～12%。对于内固定失效后的再次治疗方案，临床上常用的方法为人工髋关节置换和重新行复位内固定术。我们自2008年8月—2013年10月，采用人工髋关节置换术治疗10例股骨粗隆间骨折失败患者，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组10例，男4例，女6例；年龄65～82岁，平均73.3岁，首次手术后伤口均正常愈合，无手术部位感染，无心脑血管并发症，无下肢静脉栓塞。病程4～7个月，平均5.4个月，髋关节负重时均有疼痛，不能行走。首次手术方式：动力髋螺钉（DHS）4例，股骨粗隆解剖板3例，股骨粗隆锁定板2例，伽马钉1例。内固定失效形式：螺钉松动5例，钢板断裂2例，螺钉切割穿出股骨头3例。10例患者具体资料见表1。

表1　10例内固定失败患者临床资料

1.2治疗方法患者行硬膜外或全身麻醉，侧卧位。后外侧切口，先清除影响术区内的瘢痕组织，取出内固定，切开后关节囊。若骨折部位已畸形愈合，常规截除股骨头，再沿股骨髓腔方向扩大髓腔。若骨折未愈合，先清除骨不连部位的瘢痕及骨痂组织，再取出股骨头。清理髋臼圆韧带残端，观察髋臼软骨面有无磨损。若软骨面损伤严重，需行全髋置换。若髋臼软骨正常，可仅行股骨头置换术。扩大髓腔，彻底冲洗。取钉后较大的骨缺损，用股骨头中的松质骨植骨。髋臼应用生物性假体，股骨端应用加长的骨水泥型假体固定。行股骨头置换时应保留关节囊，术后予以缝合，防止髋关节脱位。假体装配完毕，应活动髋关节，检查有无内收肌挛缩。若有挛缩，行内收肌部分切断松解。

术后穿“丁”字鞋，置于稍外展中立位。常规预防感染及血栓治疗，注意纠正贫血，保持水、电解质平衡。术后48 h拔除引流管，拔管后即行CPM行下肢功能训练。术后2周在护理人员帮扶下，扶助行器下地活动，患肢部分负重。术后3个月扶手杖自行活动。

2　结果

10例均顺利完成手术，伤口正常愈合。术后未出现关节脱位及心脑血管并发症，无压疮及下肢静脉血栓形成。经10～16个月（平均14.8个月）的随访，X线片未发现假体周围骨折、关节脱位、假体松动等并发症，患者对手术效果满意，下肢行走功能基本恢复到受伤前状态。根据Harris[2]评分标准对髋关节功能进行评定，术前平均34.5分恢复到末次随访时84.5分，其中优3例，良4例，可2例，差1例，优良率70%。

3　讨论

股骨粗隆部血运良好，骨折愈合能力强，即使是老年人，只要复位良好，内固定牢固，骨折也能很快愈合。因此手术治疗应作为治疗此类型骨折的首选方案。但如果内固定失效则会严重影响髋关节功能，迫使患者二次手术。通过对本组失败病例分析，原因可归纳为：⑴术者对骨折类型及股骨粗隆部位的生物力学认识不充分，导致手术方案设计存在缺陷。股骨粗隆区域的力学特点，主要表现在骨折的形态与骨折稳定性的关系。其中股骨后内侧皮质起到重要作用，它是维持颈干角，防止髋内翻的重要力学支撑。股骨粗隆的外侧壁，对于股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着不可或缺的重要作用，特别是对于不稳定型粗隆间骨折。Palm等[3]总结报道214例经DHS治疗的股骨粗隆间骨折患者，46例外侧壁骨折患者中10例（22%），需二次手术。168例外侧壁完整患者，仅有5例（3%）翻修。外侧壁骨折是二次手术翻修最重要的预测因素，其影响力高于拉力螺钉在股骨头内的位置。根据Evans-Jensen分型，Ⅰ型骨折为简单的两部分骨折，复位后较为稳定。Ⅱ、Ⅲ型骨折因为骨折块的增加，稳定性降低，反斜型股骨粗隆间骨折由于股骨内移的趋势，也属于不稳定骨折。重建股骨粗隆内外侧壁的稳定性，对不稳定骨折显得尤为重要，是保证内固定稳固的基础。因此，良好的术前影像检查必不可少。特别是骨折部位的三维重建图像，可以更好地了解骨折类型及各部分骨折块的移位方向，帮助设计手术方案，选择适当的内固定材料，避免术中复位困难造成手术时间及出血量的增加，降低手术风险。术中内固定不牢固，将直接导致术后不能早期进行康复训练，延长卧床时间，增加血栓形成的风险，也可导致术后骨折二次移位，固定失败。⑵术中骨折复位及内固定位置不良。良好的复位增大了骨折断端的接触面积，更利于稳定。骨折复位在正位上应恢复正常的颈干角，避免髋内翻，侧位上防止骨折断端的分离移位。术中应用牵引床复位，可以提供较人力牵引更为持久、稳定的力量，更利于复位后骨折位置的维持，也为术中透视提供充足的空间。对于进入股骨头内的螺钉，应使其在正位上位于股骨头中下1/3交界处，侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨小梁相交点，这对于骨质疏松患者尤为重要[4]。若螺钉位于股骨头上方，此处骨质疏松，对螺钉的把持力差，很容易发生螺钉的切出。对于头钉的长度，Baumgaertnet等[5]经过对198例股骨粗隆间骨折的回顾性研究，提出尖顶距（TAD）这一数值与螺钉切出有显著相关性，认为若TAD＜25 mm，很少发生内固定失效。在向股骨头内植入螺钉时，应尽量一次性成功，避免因反复钻孔，造成股骨头内骨质缺损，螺钉把持力下降。⑶患者骨质疏松及术后康复训练方法不当。内固定的稳定一定程度取决于内植物与骨质的咬合程度，而老年患者都存在不同程度的骨质疏松，导致对螺钉的把持力下降，出现退钉。胡云生等[6]建议，对于singh指数在Ⅳ级以下的患者，应慎用DHS及多根空心钉固定，可考虑解剖型锁定解剖板或PFNA固定，这样可以增加螺钉在股骨头内的把持力，起到可靠的内固定。积极且有针对性地指导患者进行术后的康复训练，也是作为骨折治疗的重要部分。张斌等[7]通过临床对比研究发现，骨折治疗与运动康复一体化，可明显改善股骨粗隆间骨折患者的预后，提高疗效，降低并发症发生率。高龄患者本身的身体协调能力及生活自理能力较差，再加之外伤及手术的等多方面的打击，会在生理和心理上造成影响。所以术者应在术后与护士、家属及患者进行良好的交流和沟通，根据患者的身体情况、骨折的稳定程度、内固定的牢固程度综合制定术后恢复方案，鼓励患者树立信心，积极配合康复训练。

此外，还应加强术后访视，及时处理并发症。总之，内固定失败是多种因素共同作用的结果，我们应努力在每个步骤都做到最好，尽量避免内固定失败的发生。

因患者首次手术后无法下地行走，长时间卧床，导致下肢肌肉萎缩，粗隆部骨质疏松更为严重，另外髋关节周围的软组织也也存在不同程度的挛缩，X线片上可见到大量的无效骨痂。如果要行畸形矫正内固定手术，就要切除原骨折部位的瘢痕组织及无效骨痂，重新复位骨折并行内固定。而瘢痕组织及骨痂血运丰富，手术出血量会增加，手术难度及时间也会较长。这对于高龄患者是极其危险的因素，可能诱发心脑血管疾病。股骨头颈的内固定取出后，会遗留下较大的骨缺损，加之患者骨质疏松的影响，势必会极大削弱内固定对骨折的把持力量，易于造成内固定失败甚至股骨头坏死。术后还需卧床休息，不能早期下地活动，造成下肢肌力及髋关节活动得不到早期良好的锻炼，影响患者的恢复。且长期卧床会给患者的心理造成巨大的影响，也给护理带来不便。随着近年来人工关节技术及假体制造工艺的发展，人工髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折失败取得满意疗效[8-9]。人工髋关节置换术后，只要患者的身体情况允许，可早期在助行器的帮助下下地活动，为患者后期髋关节功能的恢复创造有利条件，也极大的增加了患者的自信心。

手术技巧及注意事项：⑴本组均采用后外侧切口，切除内固定及股骨粗隆周围的瘢痕组织。因瘢痕组织血运丰富，要注意止血，充分松解髋关节后侧及外侧软组织，恢复髋关节正常活动度。但要避免过度松解引起关节松弛脱位，注意保护坐骨神经，术后应原位缝合切断的外旋肌群及阔筋膜张肌。⑵检查大、小粗隆及股骨粗隆间部位的愈合情况。如果已骨性愈合，可直接进行股骨颈截骨。如果骨折未愈合，切除骨痂，使其变成新鲜骨折。取出股骨头，用克氏针在大小转子上钻孔，用钢丝临时固定。⑶紧贴股骨外侧壁进行开口并扩髓，扩髓时应缓慢轻柔，勿使用暴力，避免造成股骨骨折或扩髓器穿破股骨干。扩髓完毕，可用股骨头内的松质骨填塞外侧壁较大的骨缺损。⑷考虑患者年龄大，骨质疏松明显，全部患者的股骨假体均采用骨水泥固定，可使股骨柄获得即刻稳定，有利于早期下地活动。在使用骨水泥过程中，要提前通知麻醉医生，注意监视生命体征，避免骨水泥反应。⑸股骨粗隆间骨折后，股骨距部位的骨质可能存在缺损或疏松，不能为假体提供早期支持力量。而加长型的股骨柄可以为假体提供更好的支撑力量，防止假体松动。周友龙等[10]认为，使用标准人工股骨头假体，则插入髓腔的柄相对较短，减弱了其稳定性。而选用长柄骨水泥假体，可增加假体柄与骨水泥以及骨水泥与髓腔的接触面积和介面长度，增强骨水泥的微内锁效应，有效分散应力，减少了假体柄松动下沉的发生率。⑹人工股骨柄前倾角的确定。由于骨折术后粗隆部位正常骨性解剖关系紊乱，缺乏正常的定位标志，使得股骨柄前倾角定位困难，我们采用患者健侧卧位，后外侧入路，术中选择将髋、膝关节屈曲90°，使小腿纵轴与地面垂直，安装股骨柄假体试模，调整试模股骨颈与股骨髁平面成12°～15°前倾角，在安装股骨头假体并复位髋关节，活动髋关节观察关节稳定性，若稳定性良好，在股骨粗隆部任找一点，标记其与股骨柄试模的位置关系，当安装股骨假体时参照此位置关系调整前倾角。这与吕波等[11]的方法相一致。⑺在骨水泥尚未凝固时，清除股骨及大小粗隆周围的骨水泥，但要保证股骨柄周围的骨水泥壳完整，在股骨皮质上用克氏针钻孔，钢丝原位固定大小粗隆。尤其是小粗隆部位的后内侧皮质，对假体的稳定性非常重要。李书振等[12]对股骨粗隆间骨折行人工关节置换中，重建和未重建股骨距的两组患者进行平均38个月的随访，发现是否重建股骨距对股骨柄假体稳定性有显著影响，未重建股骨距的患者较重建股骨距的患者易出现股骨假体柄松动。⑻对于髋臼的处理，应根据患者的情况和术中髋臼软骨的损伤程度决定。患者受伤前活动较多、预期寿命＞10年或髋臼的软骨损伤严重，可行髋臼置换，反之可仅行股骨头置换。

本组患者术后随访，均表示对手术效果满意，髋关节功能恢复良好，疼痛消失，可自主行走，X线片显示假体位置良好，未见松动。使用人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折内固定失败，可为患者早期功能锻炼提供基础，促进患者髋关节功能恢复，减少长期卧床产生的并发症，近期效果满意。

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（收稿：2014-12-12修回：2015-04-20）

（责任编辑马信龙）

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1007-6948(2015)03-0298-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.027

解放军第155中心医院外二科（开封 475003）