高巍

三种内固定治疗高龄粗隆间骨折的疗效对比分析

高巍

目的：比较采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉治疗高龄粗隆间骨折的临床疗效。方法：选取87例股骨粗隆间骨折的高龄患者进行分组内固定治疗，DHS固定29例，PFN固定35例、Gamma钉固定23例，对比分析三组患者手术的治疗效果。结果：采用PFN、Gamma钉内固定后，患者平均住院时间、平均手术时间均DHS内固定者短，且术中出血量少、骨性愈合时间早。采用PFN、Gamma钉固定术后髋关节功能恢复优良率分别为94.4%和91.3%，而DHS固定后髋关节功能优良率为86.2%。PFN、Gamma钉固定术后的并发率分别为2.8%和4.3%,远低于DHS内固定的10.3%。不论髋关节功能恢复的优良率还是并发症的发生方面，PFN与Gamma钉比较均无差异。结论：PFN和Gamma钉较DHS治疗具有手术创伤小、功能恢复效果好、术后并发症发生率低的优点，均可以较好地作为治疗粗隆间骨折手术选择方法。

股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；Gamma钉；动力髋螺钉

在当下社会，人口老龄化在中国已经成为一个不可忽视的社会问题。由于现在的老年人缺乏家庭与社会的关注和保护，他们患病的概率也就在逐渐加大，尤其老年人的骨质比较疏松，所以也就导致他们患股骨粗隆间骨折疾病的趋势呈现逐年上升[1]。股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆下方区域内的骨折[2]。由于高龄病人本身康复功能较其他年龄段差，而且创伤性手术会更加削弱其生活自理能力，从而加重家庭负担[3]。现在这个问题越来越受到临床上的重视，目前对于这种疾病的治疗方式首选手术治疗，但手术方式多样，都具有各自的优缺点。临床上比较常采用的有动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail,PFN）、Gamma钉。故我院对选取的87例高龄股骨粗隆间骨折患者进行DHS治疗29例，PFN治疗35例，Gamma钉治疗23例比较各自的疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月—2014年2月间我院收治的87例股骨粗隆间骨折的高龄患者，其中男性46例，女性41例；年龄61～91岁，平均（74.5±7.2）岁。入院后所有患者都做了术前检查，均确定为股骨粗隆间骨折。对患者病历进行分析，其中35例患者进行PFN手术，29例患者进行DHS手术,23例则采用Gamma钉手术方法。PFN组：男性21例，女性14例；年龄介于66～89岁，平均年龄为（72.8±4.6）岁。DHS组：男性16例，女性11例；年龄介于58～87岁，平均年龄（68.3±6.6）岁。Gamma钉组：男性15例，女性8例；年龄介于72～91岁，平均年龄（76.7±5.3）岁。三者在基本其他方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　3组患者住院时间、手术时间、出血量、骨性愈合时间的比较

1.2治疗方法DHS组：采用髋外侧入路，在C型臂透视下，行骨折复位后，在大粗隆下约2 cm处，将角度定位器置入且正确定位后，即股骨颈方向放入定位导针，将导针置于股骨头中下1/3交界处，扩孔，攻丝，拧入DHS滑动螺钉，然后将DHS钢板套入，钉尾端要进入钢板套筒2/3左右，使钢板与股骨干紧贴固定以防止脱出。取出导针，冲洗伤口,放置引流管,逐层缝合切口。

PFN组：患者仰卧闭合牵引复位后，在大粗隆顶端向头侧纵向切一个5 cm左右的口，并向近端延伸3～5 cm钝性分离臀中肌直到显露出大粗隆顶端为止，在C型臂正、侧位透视下，选择正确的进针点，接着在股骨近端扩髓后安放主钉,借助透视查看位置是否满意，确认满意后，依靠导向器，依次向股骨颈内旋入2枚长螺钉，在股骨干处旋入2枚交锁钉，手术的最后步骤是拧入钉尾帽，冲洗伤口,放置引流管,逐层缝合切口。

Gamma钉组：患者闭合牵引复位后，C型臂透视正侧位骨折端复位满意后，在骨折端的大粗隆顶点上方纵形切一个3 cm左右的口并向近端延伸约3～5 cm钝性分离臀中肌至股骨大粗隆顶点，选择正确的进针点，扩髓后，选择合适的Gamma钉徒手将其插入，C型臂透视主钉的位置满意后，利用导向器切开股外侧皮肤3 cm至大转子下，钻入导针并确保导针正位置于股骨头颈下1/3，侧位置于股骨颈中央,深度距股骨头软骨面下5～10 mm，接着拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉1枚，安放1枚远端锁钉，拧紧尾帽。固定牢固后，冲洗切口，逐层缝合切口。

1.3观察指标观察3组患者的住院时间、手术时间、出血量、骨性愈合情况及3组术后髋关节功能恢复优良率和并发症的发生情况并进行对比分析。

1.4疗效判定按照Harris髋关节创伤后的功能评价标准[4]，对术后评价髋关节功能的恢复情况进行评价，分为优(90分以上)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(70分以下)。

1.4统计学分析用SPSS 18.0统计软件对实验数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行方差分析；术后髋关节功能恢复优良率和并发症的发生率结果采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组患者住院时间、手术时间、术中出血量和骨性愈合时间的比较PFN组和Gamma钉组在住院时间、手术时间、术中出血量、还有术后骨性愈合情况都优于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05），而PFN组与Gamma钉组的比较则无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　3组患者住院时间、手术时间、出血量、骨性愈合时间的比较

2.23组患者术后髋关节功能恢复优良率的比较3组患者经手术后的髋关节功能恢复优良率，PFN组、Gamma钉组分别与DHS组比较，为差异具有统计学意义（P＜0.05），而PFN组与Gamma钉组之间无统计学意义（P＞0.05），具体见表3。

表3　3组患者术后髋关节功能恢复优良率的比较（n，%）

2.33组患者术后并发症发生率的比较3组患者在手术后的并发症发生率，PFN组、Gamma钉组分别与DHS组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而PFN组与Gamma钉组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具体见表4。

表4　3组患者术后并发症发生率的比较

3　讨论

股骨粗隆间骨折多为中轻度外力导致，粉碎骨折多见。导致这种疾病发生的原因：车辆碰撞、自行跌倒、高空坠落，还有一些其他原因[5]。一些患者采取保守治疗，长期卧床的结果导致了一些并发症的出现，如褥疮、肺炎、深静脉血栓、泌尿系统感染等，导致病死率居高不下[6]。随着科学技术的不断发展与创新，医疗技术水平层次也在逐渐提升，临床上开始采取手术的方式来治疗老年人股骨粗隆间骨折这种疾病，现在临床上治疗这种疾病所采用的是内固定手术方式[7]。这种手术方法经历了演变，现在较常用的有DHS、PFN、Gamma钉[8]。这三种治疗方法具有各自的优缺点,术者应根据每个股骨粗隆间骨折患者的具体情况来综合考虑选择合适的治疗方案。

DHS内固定系统是固定于股骨上端外侧皮质从而起到张力带的作用，在治疗股骨粗隆间骨折方面的治疗效果已经被广发认可了[9]。该方法在操作时较方便，再加该系统为滑动加压，能有效地使骨折端紧贴牢固，整体的稳定性较好，因此可刺激骨折断面的早期愈合，并允许早期的部分负重，因此复位效果较好[10]。但是该方法也存在着不足，如患者的伤肢术后出现短缩和对高龄股骨粗隆间粉碎性骨折和不稳定骨折，尤其是伴有骨质疏松症者，由于缺损部分的股骨颈后内侧骨质，导致在股骨距上的压应力难以通过传导，增大了内置物应力，股骨头会被螺钉切割，且易发生钢板的疲劳断裂、骨折不愈合或髋内翻畸形等并发症[11-12]，在本研究中，DHS组的术后并发症的发生率达到10%以上，说明了DHS内固定常不能取得较满意的疗效。综上所述，DHS适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折，能够达到坚强内固定，患者可以早期功能锻炼，疗效确切，但对于粉碎性骨折的患者来说，不宜采用此种手术方法。而PFN及Gamma钉均为髓内固定即中心固定系统，主钉位于扩髓后的髓腔内，其主钉位于髓腔内，负荷传递为内膨胀挤压式，股骨内外侧均匀能承受较大应力，因此提高了骨折内固定的整体稳定性，且远端的随钉可以防止股骨旋转，可起到牢固固定的作用，并且还不至于造成骨折的缩短移位，大大有利于骨折的愈合[13-14]。患者可以早期下地功能锻炼，从而有助于术后恢复，在一定程度上能缩短后期的康复时间。此外该手术方法还具有其他的优点，如术后功能恢复较理想、并发症发生率较低、稳定性好，适用的范围较广，不仅适用稳定性骨折的患者，祝敬华等[15]认为此种方法也适合股骨粗隆间粉碎性骨折，因为在粉碎性骨折部位有较多小碎块，PFN和Gamma两者皆属髓内固定，跟钉板类的固定相比，更靠近负重力线,所受弯力矩也比较小当承受髋部剪应力时,且不易断裂,可通过其内在的刚度将髋部应力传至股干,股骨距承受的载荷少。但是也具有某些缺点，如操作较复杂，增加手术难度和术后会导致股骨干骨折、髋内翻等并发症的出现。

本次研究结果表明，PFN组与Gamma钉组的患者的住院时间、手术时间、术中出血量和骨性愈合时间都优于DHS组，P＜0.05，而且PFN组与Gamma钉组的术后髋关节功能恢复优良率均较DHS组好,发生率又明显高于DHS组，P＜0.05，但是不管是术后髋关节功能恢复优良率还是并发症发生率，PFN组和Gamma钉组都无明显差异为统计学无意义(P＞0.05)。因为PFN和Gamma钉组较DHS组而言，具有功能恢复好、术后并发症少的优点，适用于粉碎性骨折，疗效较好，因此认为均可以较好地作为治疗粗隆间骨折的手术方法，但是具体的手术还应根据患者的具体情况来综合考虑。

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（收稿：2014-11-26修回：2015-04-26）

（责任编辑马信龙）

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1007-6948(2015)03-0290-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.024

天津海河医院骨科（天津 300350）