钱　斌，王道猛，吴　俊，张春阳

全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床疗效

钱斌，王道猛，吴俊，张春阳

目的：评价完全胸腔镜下肺叶切除治疗早期肺癌的疗效。方法：回顾性分析全腔镜下肺叶切除55例Ⅰ期肺癌及开胸肺叶切除30例Ⅰ期肺癌患者的资料，比较两组手术时间、术中出血量、术后胸管留置时间、淋巴结清扫数目、术后疼痛、术后住院时间、术后并发症等指标的差异。结果：两组患者均无围手术期死亡。胸腔镜组平均手术时间95 min，术中平均出血80 mL，术后平均带管时间4.2 d，平均淋巴结清扫数目12.0枚，术后疼痛疼痛评分3～6分，平均4分；术后平均住院时间9 d，术后并发症发生率8.5%。开胸组平均手术时间85 min，术中平均出血130 mL，术后平均带管时间5.5 d，平均淋巴结清扫数目13.2枚，术后疼痛疼痛评分5～9分，平均6分；术后平均住院时间12 d。胸腔镜手术术中出血量、术后拔管时间、术后疼痛及术后住院时间、术后并发症发生率方面优于传统开胸手术。结论：全腔镜肺叶切除治疗早期肺癌安全可行，值得临床推广应用。

早期肺癌；胸腔镜；肺叶切除术 临床疗效

由于人民健康意识的提高，目前诊断为早期肺癌的患者越来越多，胸腔镜微创手术已经广泛应用于绝大部分胸外科手术，胸腔镜肺叶切除术其安全性及可行性已经得到认可[1]，特别是胸腔镜肺叶切除手术已成为美国国家综合癌症网络肺癌治疗指南中肺癌的标准手术方式[2]。肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术是非小细胞肺癌手术治疗的标准术式。相对于传统开胸手术，胸腔镜下行肺癌根治术由于对胸壁损伤较小，保持了胸廓的完整性，对呼吸及循环系统影响小，降低术后并发症，有利于术后早期康复。目前完全胸腔镜下肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic lobotomy，VATS）已成为治疗早期肺癌的合理选择术式。我们自2012年11月—2014年2月行全腔镜肺叶切除55例，同期常规开胸手术30例，临床疗效满意，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全组患者行全腔镜肺叶切除55例，同期常规开胸手术30例，肿瘤病灶直径1.2～2.5 cm，平均(1.8±0.5)cm。术前分期均为Ⅰ期。术前行经皮肺穿刺明确诊断或术中行快速病理检查明确诊断。病变部位：胸腔镜组左上肺叶18例，左下肺叶8例，右肺上叶20例，右肺中叶1例，右肺下叶8例。均行胸部及上腹部增强CT及头颅MR、全身骨扫描及CT三维重建等检查，判断肿瘤位置及与气管和肺血管关系，除外远处转移及胸膜增厚粘连等。所有患者能够耐受腔镜及开胸肺叶切除手术。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2手术方法全麻成功后、双腔管气管插管，健侧90°卧位，单肺隔离后手术。胸腔镜组（VATS组）：术者站在患者前面完全在监视器下用腔镜器械操作。取腋前线第7或8肋间1～2 cm为观察孔，腋前线第4肋间长3～5 cm切口为主操作孔。辅助手术孔取高位辅助孔为肩胛下角下缘2指约第6肋间，作2～3 cm小切口。低位辅助孔为肩胛下角线第9或第10肋间作一切口约1.0 cm。肋骨不撑开，置入切口保护器，胸腔镜探查有无粘连，肿瘤的部位、大小、浸润范围及纵隔淋巴结情况。根据肺裂发育情况决定选择何种术式。肺裂发育好则采用顺行肺叶切除方式，肺裂发育不全采用单向式肺叶切除术(按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂顺序)[3]。根据NCCN指南要求，均进行系统性淋巴结清扫。观察余肺创面无明显渗血及漏气，常规留置上下胸管各一根。开胸组（OT组）：取后外侧切口长度20～25 cm，于第5肋间进胸手术，进胸后行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。

1.3术后处理术后予以抗感染、镇痛，化痰、胸腔闭式引流、心电监护等对症处理,手术后胸腔闭式引流量100 mL以内行胸部CT检查，决定是否拔除胸管。

1.4观察指标观察两组手术时间、术中出血量、术后拔管时间、淋巴结清扫数目、术后疼痛、术后住院时间、术后并发症发生率等指标。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0统计分析软件进行处理，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

胸腔镜组与开胸组均无围手术期死亡病例，胸腔镜组中转开胸手术1例。两组患者具体手术指标比较见表1。

表1　两组患者手术指标比较

3　讨论

目前已发表的文献研究显示VATS比传统开胸手术有明显优势[4]。其微创、快速恢复、美观等特点深受广大患者和胸外科医生的喜爱。本研究显示，全胸腔镜肺叶切除术在术中出血量、术后拔管时间、术后疼痛及术后住院时间等方面优于传统开胸手术，手术时间及淋巴结强扫数目方面和开胸手术相当。表明全腔镜肺叶切除术是安全可行的，与国内外的文献报道一致的[5-7]。通过两种术式对比分析，我们认为，胸腔镜手术术中出血量、术后拔管时间、术后疼痛及术后住院时间、术后并发症发生率方面优于传统开胸手术，可能由于胸腔镜手术是镜下精心操作，解剖更清楚，术中出血量少。由于术中操作精细，术后渗出少及出血量少，故术后拔管时间缩短。由于不撑开肋骨，保持了胸廓的完整性，术后疼痛明显减轻。由于创伤小，术后恢复快，住院时间优于开胸手术。手术创伤小，早期下床活动，术后并发症少。由于我们开展手术例数不多，手术时间和开胸组比较，差异无统计学意义。我们相信，随着手术量的积累及手术技巧的进步，腔镜手术时间应该优于开胸手术时间。我们体会到:临床I期的非小细胞肺癌,无明显纵隔肺门部淋巴结肿大、无严重胸腔致密粘连是胸腔镜下肺叶切除术主要手术适应证。初学者行VATS肺叶切除手术尽量选择早期、体型消瘦、CT检查肺门肿大淋巴结直径＜1.5 cm的病人。选择合适的病例能够降低手术的难度，减少中转开胸率，降低术后并发症，增加术者的信心。随着手术技巧的不断进步及经验的积累，适应证可能进一步扩大。本研究中有1例中转开胸者，为手术初期选择病例不当引起。患者体型肥胖，肺门淋巴结与右上肺动脉尖前支粘连致密，强行分离后引起肺动脉出血，由于是初学者，无镜下止血经验，于是果断开胸手术止血，保证手术安全。笔者认为，合适的病例选择是安全性的前提。腔镜下肺叶切除手术技术要求高，操作复杂，需要较长的学习曲线[8]。我们采用单向式全腔镜肺叶切除术，缩短了学习曲线，简化了手术流程，更重要的是保证了手术的安全性[9]。同时我们采用四孔法[10]，进一步降低了手术难度，从而在基层医院能够顺利开展。

为确保手术操作的安全性，我们体会：⑴进胸后尽量将肺门周围上下左右完全游离，看清楚组织结构避免副损伤。⑵遇见淋巴结时需格外小心分离，以免损伤淋巴结下方的血管。血管尽量骨骼化显露。⑶出血时一定不要惊慌，立刻予以小纱布或无损伤血管钳控制住出血部位，再决定予以电凝、钛夹或镜下缝合止血等方法。如果镜下处理困难，则及时中转开胸手术，以便确保病人的安全。⑷肺裂发育不全的患者，我们采用单向式的肺叶切除术。有效地避免在不全叶间裂中解剖肺动脉，降低了肺裂发育不全时的手术难度。⑸在切断肺静脉之前，要特别注意对预保留肺叶静脉的探查，避免误伤或切断保留肺叶肺静脉造成严重后果。⑹反复观摩自己的手术录像可以及时总结经验，减少并发症，提高手术的安全性。系统性的淋巴结清扫是腔镜手术与开胸手术对比的焦点，也是胸腔镜肺叶切除手术治疗肺癌可行的主要考核指标。在本研究中，胸腔镜手术清扫淋巴结数目和开胸手术清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。与国内外报道的研究结果一致[11-13]，早期肺癌淋巴结一般很少侵犯到血管,大多数血管旁淋巴结沿血管鞘游离都能够清除,支气管旁淋巴结由于经常与支气管动脉建立血供,用超声刀清扫可以避免出血。有肺门、隆突下及纵隔淋巴结转移,也并不是禁忌症，关键是淋巴结肿大不显著,未融合成团,与大血管等重要结构无紧密粘连，胸腔镜完成系统性淋巴结清扫是安全可行的。由于胸腔镜视野的放大作用，且胸腔镜显露无视野死角，我们认为，胸腔镜下淋巴结清扫并不困难，能够达到根治切除。与常规开胸相比，淋巴结清扫率及范围无明显差异。在美国NCCN肺癌治疗规范中，已将全胸腔镜肺叶切除正式列为非小细胞肺癌根治性手术方式之一。在本研究中，我们全腔镜下清扫淋巴结数目完全符合NCCN指南要求。

综上所述。本组开展全胸腔镜下肺叶切除时间较短,积累的病例数不多,现有的临床研究结果初步显现其具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。随着开展这项手术病例数的增多,手术做到程序化，手术时间会缩短。术中出血会进一步减少，降低术中及术后并发症，与开胸肺叶切除相比具有明显的优势，值得推广应用。

[1]臧鑫，赵辉，王俊，等．全胸腔镜与开胸肺叶切除治疗临床I/Ⅱ期非小细胞肺癌的多中心对比[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30(5)：285-289.

[2]Ettinger DS，Bepler G，Bueno R，et a1．Non-small cell lung can⁃cer clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2006，4(6)：548-582.

[3]刘伦旭，车国卫，蒲强，等．单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3)：156-158.

[4]Shaw JP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,et al.Video-assisted thoraco⁃spic lobectomy:state of the art and future directiona[J].Ann Tho⁃rac Surg,2008,85(2):705-709.

[5]李运，隋锡朝，姜冠潮，等.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(1)：3-6.

[6]Whitson BA,Groth SS,Duval SJ，et a1．Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assist⁃ ed thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobecto⁃my[J].Ann Thorac Surg，2008，86(6)：2008-2016．

[7]高珂，刘早阳，吴剑，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(3)：231-235.

[8]赵辉，王俊，刘军，等.胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，25(1)：23-25.

[9]林健生，王树岗，曾志勇，等.单向式胸腔镜肺叶切除与传统开胸手术比较[J].临床肺科杂志，2013，18(9)：1637-1639.

[10]黄佳，赵晓菁，林皓，等.单向四孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2)：125-129.

[11]Flores RM，Park BJ，Dycoco J，et a1．Lobectomy by video-assist⁃ed thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(1)：11-18．

[12]张亮，刘永煜，赵翔.单向式全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺良性疾病的可行性和安全性分析 [J].四川医学杂志，2012，33(12)：2150-2151.

[13]Kohno T．Lobectomy and systematic lymphnode dissection for pri⁃mary lung cancer by video-assisted thoracic surgery(VATS)[J]. Nippon Geka Gakkai Zasshi，2008，109(5)：285-290．

（收稿：2014-10-20修回：2015-05-10）

（责任编辑何培坤）

R734.2

A

1007-6948(2015)03-0288-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.023

扬州大学医学院附属江都人民医院胸外科（扬州225200）