罗妙妙，夏燕飞，杨溯威，金　鑫

经皮穴位电刺激对老年全麻围术期应激反应的影响

罗妙妙，夏燕飞，杨溯威，金鑫

目的：观察经皮穴位电刺激（TEAS）对老年全身麻醉围术期应激反应和镇痛效果的影响。方法：全麻下行上腹部手术老年患者40例，随机分成对照组和观察组各20例，观察组从麻醉诱导前30 min持续行TEAS，麻醉诱导前(T0)、电刺激30 min（T1）、切皮（T2）、术中探查（T3）、术毕（T4）记录平均动脉血压(MAP)、心率(HR)，采集外周静脉血样测血浆内皮素(ET)、皮质醇(Cor)含量。结果：两组患者T0的MAP、HR、ET、Cor无统计学差异（P＞0.05）；观察组MAP在T2（95.7±14.3）mmHg、T3（96.2±15.4）mmHg、T4（97.8±17.3）mmHg与T0（93.6±14.3）mmHg相比无统计学差异(P＞0.05)，与对照组同期相比下降（P＜0.05）；观察组HR在T2（86±12）次/min、T3（87±15）次/min与T0（75±12）次/min相比有统计学差异(P＞0.05)，与对照组同期相比降低（P＜0.05）；观察组ET在T2（74.2±7.1）ng/L、T3（72.8±8.1）ng/L、T4（69.8±7.6）ng/L与T0（70.9±8.1）ng/L相比无统计学差异(P＞0.05)，与对照组同期相比降低（P＜0.05）；观察组Cor在T2（375.2±93.5）nmol/L、T3（365.1±99.8）nmol/L、T4（370.4±102.5）nmol/L与T0（380.3±107.2）nmol/L相比无统计学差异(P＞0.05)，与对照组同期比较明显降低（P＜0.05）。结论：经皮穴位电刺激能减轻老年全麻围术期应激反应，提供良好的镇痛效果。

全身麻醉；经皮穴位电刺激；应激反应；老年患者

经皮穴位电刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation,TEAS)可通过刺激相应穴位产生镇痛效应，降低应激反应，减少麻醉药物用量，提高麻醉安全性[1]。2013年10月—2014年5月，我们将TEAS应用于老年全身麻醉，观察其对围术期应激反应的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料择期全麻上腹部手术患者40例，男23例，女17例；年龄68～80岁，ASA分级Ⅱ级。合并高血压22例，冠心病12例，心律失常8例，糖尿病24例。排除肝肾功能异常史、神经疾病史及长期服用镇静药物者。经医院伦理委员会批准，签署患者或家属知情同意书。随机分成对照组和观察组，每组20例，两组一般资料无显著性差异（见表1）。

表1　两组患者一般资料比较(±s)

表1　两组患者一般资料比较(±s)

n 组别观察组对照组20 20性别（男/女）11/9 12/8年龄（岁）73±7 72±4体重（kg）59.6±8.3 56.7±7.4麻醉时间（min）59.7±8.9 60.7±5.6

1.2麻醉方法均采用常规静脉麻醉。开放外周静脉，连接多功能监护仪持续监测心电图（ECG）、心率（HR）、指脉氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、脑电双频指数（BIS，Covidien，柯惠公司）。麻醉诱导依次为静脉输注咪达唑仑0.03 mg/kg，芬太尼3～4 μg/ kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg。肌肉松弛后行气管插管术，连接麻醉机（Drager，德尔格公司）行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。丙泊酚靶控输注，维持BIS值45～55，持续泵注顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。血压、心率增加幅度超过基础值20%，静脉注射芬太尼0.05～0.1 mg，必要时给予血管活性药。交替输入晶体、胶体维持容量。观察组在麻醉诱导前30 min采用韩式穴位神经刺激仪（HANS-200E，南京济生医疗科技有限公司）刺激双侧合谷穴、足三里穴位，频率2/100 Hz疏密交替。电流从1 mA开始逐渐加大，至患者不觉疼痛时所能承受最大电流。

1.3观察指标麻醉诱导前(T0)、电刺激30 min（T1）、切皮（T2）、术中探查（T3）、术毕（T4）时分别记录MAP、HR。采集外周静脉血5 mL，放射免疫法测血浆内皮素(ET)、皮质醇(Cor)含量。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间及组内采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1血流动力学与同组T0比较，两组T1时MAP、HR降低（P＜0.05）；对照组T2、T3、T4时MAP、HR升高（P＜0.05），观察组T2、T3时HR升高（P＜0.05）。与对照组同期比较，观察组在T2、T3、T4时MAP降低（P＜0.05）（见表2）。

表2　两组患者各时间点血流动力学指标比较（±s）

表2　两组患者各时间点血流动力学指标比较（±s）

注：与对照组同时点比较，aP＜0.05；与同组T0比较，bP＜0.05

组别观察组对照组指标MAP(mmHg) MAP(mmHg) T0 83.1±13.3b79.3±12.7bT1 95.7±14.3a101.9±18.6bT2 96.2±15.4a103.3±18.0bT3 97.8±17.3a106.2±19.1bT4 93.6±14.3 92.3±16.4观察组对照组HR(次/min) HR(次/min) 75±12 74±13 61±12b62±11b86±12a96±10b87±15a94±12b78±12 99±17b

2.2检验指标与同组T0比较，对照组ET、Cor在T1时降低（P＜0.05），ET在T2、T3、T4时升高（P＜0.05），Cor在T2、T3时升高，观察组各时间点ET、Cor无显著性差异（P＞0.05）；与对照组同时点比较，观察组T1时ET升高（P＜0.05），T2、T3时ET降低（P＜0.05），Cor在T2、T3、T4时降低（P＜0.05）（见表3）。

表3　两组患者各时间点ET、Cor比较（±s）

注：与对照组同时点比较，aP＜0.05；与同组T0比较，bP＜0.05

组别观察组对照组指标ET(ng/L) T0 68.4±7.2a58.1±8.0bT1 74.2±7.1a85.4±7.5bT2 72.8±　8.1a89.3±　5.2bT3T4 70.9±8.1 69.5±8.4 69.8±7.6 75.8±　6.5b观察组对照组Cor(nmol/L)380.3±107.2 384.5±105.3 367.1±93.3 357.4±92.5b375.2±93.5a422.9±105.3b365.1±99.8a415.3±101.1b370.4±102.5a395.4±104.2

3　讨论

老年患者自主神经系统发生退行性改变，应激发生时血浆中儿茶酚胺的浓度高于青年2～4倍。随着年龄增长，心、肺等重要脏器储备功能显著降低，手术刺激产生疼痛反应，从而诱发机体产生应激反应，影响术中循环稳定。李士通等[2]提倡关注围术期应激反应，可减少术后认知功能障碍的风险。因此，术中最大限度地减少机体强烈应激反应的发生，对术中循环稳定、术后减少认知功能障碍具有重要意义[3]。

我国医学科学工作者依据祖国传统经络理论，结合手术要求，按照循经取穴，将针刺麻醉应用于外科手术。针刺麻醉对生理干扰小，并能够影响中枢及自主神经系统对机体的调控作用，促进机体内源性阿片肽的释放而发挥镇痛作用[4]。TEAS优势在于无创、参数统一、操作简便及节省人力等，近年来被广泛用于临床麻醉及基础研究[5]。本研究选取合谷穴和足三里穴作为TEAS的刺激穴位，二者是主要镇痛穴位。程灏等[6]分析了健康志愿者的脑磁图成像数据，发现针刺足三里穴，可引发大脑delta频段颞叶及脑岛区域能量的显著变化，为其镇痛的生理机制提供了初步理论依据。朱丹华等[7]通过分析脑电信号发现受试者致痛后，大脑的无序程度和复杂性升高，当TEAS刺激合谷穴时，大脑的随机性和复杂性降低。这从非线性角度上说明了TEAS疗法对大脑的疼痛处理过程有一定的调制作用，合谷穴也已经在诸多的镇痛研究中得到了应用[8]。韩济生[9]报道，2/100 Hz交替的疏密波是比较理想的刺激方法，能引起强啡肽和内吗啡肽释放，从而达到提高痛阈作用。

当机体受伤产生疼痛后，即会兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴向血中分泌大量糖皮质激素使血中皮质醇浓度迅速升高，血浆Cor水平随应激强度的不同而不同程度地升高，因此其可作为为应激反应强弱的标志[10]。ET是体内缩血管作用较强、作用较持久的物质，其缩血管作用不被α-受体、H1受体、5-HT受体阻断或前列腺素合成抑制剂所拮抗，ET浓度的变化可反映应激反应的强弱[11]。外科手术操作刺激机体，引起强烈的应激反应，表现为MAP、HR、血ET、Cor升高。Müller等[12]认为持续高浓度的糖皮质激素会造成海马神经元的损伤，并造成糖皮质激素受体减少，对肾上腺皮质的反馈作用减弱，如此恶性循环的结果导致海马的永久性损伤，造成认知功能障碍。若运用大量的麻醉镇痛药会引起术后苏醒延迟及延迟性呼吸抑制，部分老年患者需要进入重症监护室，不利于术后康复。本研究中，观察组的芬太尼用量比对照组少，表明经皮穴位电刺激可减少全麻患者镇痛药物用量，有利于老年患者术后苏醒，减少了呼吸抑制的发生。吴昱等[13]研究发现，针刺辅助麻醉有利于维持老年患者腹腔镜胆囊切除术血流动力学的稳定，减轻CO2气腹所致的应激反应，其结果与本研究一致。

切皮前手术准备需较长时间，没有麻醉操作和手术的刺激，在全身麻醉药的作用下机体心血管系统受到抑制，两组MAP、HR都处于低水平，时间越长越会增加患者组织器官缺血缺氧的风险。研究发现观察组MAP、HR降低的幅度都小于对照组，两组患者血ET和Cor水平虽然都有下降，但观察组降低的幅度都小于对照组。提示TEAS在机体应激反应被显著抑制时，仍维持机体轻度的应激状态，保护机体内环境；而在机体遭遇强烈刺激时又阻断或减少伤害性刺激向中枢的传入，增强机体对应激反应的抑制，减缓ET、Cor上升的趋势，稳定循环系统[14-15]。这正是穴位刺激的双向调节效应[16]。

经皮穴位电刺激辅助全麻，能减轻老年患者围术期应激反应，并能提供有效的镇痛效果，是一种符合老年患者生理需求的较好麻醉方法。

[1]李小梅.经皮穴位电刺激的临床镇痛进展[J].中国疼痛医学杂志，2014,20（11）：826-829.

[2]李士通，裘毅敏.关注围术期应激反应，减少术后认知功能障碍风险[J].老年医学与保健，2014,20（5）：285-287.

[3]王均炉，任秋生，沈财成，等.经皮穴位电刺激对开颅术围术期脑损伤相关因子的影响[J].针刺研究，2008,33（2）：26-30.

[4]马越英.颈丛阻滞麻醉结合针麻用于甲状腺手术的临床观察[J].中医药导报，2005,11（7）：50.

[5]万有.针刺镇痛与针麻镇痛及其机制研究[J].中国疼痛医学杂志，2013,19（2）：65.

[6]程灏，王保国.基于小波变换脑磁图成像的针刺足三里穴镇痛特异性研究[J].中国疼痛医学杂志，2014,20（8）：555-560.

[7]朱丹华，童基均，潘敏，等.经皮穴位电刺激镇痛的脑电研究[J].浙江大学学报，2009,43（12）：2319-2322.

[8]Arai YC，Kato N，Matsura M，et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation at the PC-5 and PC-6 acupoints reduced the severity of hypotension after spinal anaesthesia in patients undergoing Cae⁃sarean section[J].British Journal of Anaesthesia,2008,100（1）：78-81.

[9]韩济生.针刺镇痛频率特异性的进一步证明[J].针刺研究，2001, 26（3）：224-225.

[10]关雷，于浩杰，李群.不同镇痛方式对腹腔镜胆囊切除术患者血浆皮质醇和血糖的影响 [J].中国实验诊断学，2011,15（7）：1150-1152.

[11]卢健芳，郭曲练，王锷，等.连续腰麻与硬膜外麻醉下老年手术病人血浆内皮素、心钠素的变化[J].中华麻醉学杂志，2005,25（9）：693-694.

[12]Müller SV，Krause N,Schmidt M,et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients[J].Z Gerontol Geriatr,2004, 37(6):475-485.

[13]吴昱，袁军，丰新民.针刺辅助麻醉对腹腔镜胆囊切除术老年患者围术期应激反应的影响[J].中国针灸，2011,31（2）：155-157.

[14]Biella G，Sotgiu ML，Pellegata G，et al.Acupuncture produces cen⁃tral activations in pain regions[J].Neuroimage，2001，14（1Pt1）：60-66.

[15]Ekblom A，Hansson P，Thomsson M，et al.Increased postoperative pain and consumption of analgesics following acupuncture[J]. Pain，1991,44（3）：241-247.

[16]朱兵.针灸双向调节效应的生物学意义[J].世界中医药，2013,8（3）：241-244.

（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑李文硕）

Effects of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Stress Response and Analgesia Effects in Aged Patients under General Anesthesia

LUO Miao-miao,XIA Yan-fei,YANG Su-wei,et al.Department of Anesthesiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou(310013),China

ObjectiveTo explore the effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS)on stress response and analgesia in aged patients under general anesthesia.MethodsForty ASA I or II patients undergoing elective operation for upper abdomen were randomly divided into 2 groups(n=20 each):control group and observation group.In observation group electrical stimulation of bilateral Hegu andZusanli points were started from 30 min before induction of anesthesia and continued until the end of operation.Mean arterial pres⁃sure(MAP),heart rate(HR),and the contents of plasma endothelin(ET)and cortisol(Cor)were measured before an⁃esthesia(T0),30 min before electrical stimulation(T1),after skin incision(T2),during surgical explortion(T3),and at the end of operation(T4).ResultsThe indicators for MAP,HR,plasmic ET and plasmic Cor are not differ⁃ent at T0in two groups.In observation group,MAP is（95.7±14.3）mmHg at T2,（96.2±15.4）mmHg.at T3,（97.8±17.3）mmHg at T4.HR is(86±12)beats/min at T2,(87±15)beats/min at T3.Plasmic ET is(74.2±7.1)ng/ L at T2,（72.8±8.1）ng/L at T3and（69.8±7.6）ng/L at T4.The hemodynamic indicators(MAP and HR)are sig⁃nificantly different betweent two groups at T2and T3.Similaly,plasmic ET and Cor are very different between two groups at T2and T3.Comparing to T0,plasmic ET and Cor are not different from those in T2,T3and T4. Conclusion Transcutaneous electrical acupoint stimulation can reduce the stress response in aged patients under general anesthesia and provide good analgesic effect.

General anesthesia;transcutaneous electrical acupoint stimulation;stress response;aged patients

R614.5

A

1007-6948(2015)03-0267-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.017

浙江医院麻醉科（杭州 310013）

罗妙妙，E-mail：luomiaomiao1022@163.com