郝文立，王　帅，周振理，王　玲，丁　娜，孙志萍

体质因素与腹腔镜胆囊切除术后疼痛的相关性研究

郝文立1，王帅2，周振理2，王玲1，丁娜1，孙志萍1

目的:探讨体质因素与腹腔镜胆囊切除术后疼痛的相关性。方法:总结分析622例腹腔镜胆囊切除术患者体质分布情况以及这些患者的VAS评分，研究不同体质因素与VAS之间的相关性。结果:胆囊结石患者中构成比占前三位的中医体质分别为痰湿质（35.85%）、气虚质（23.79%）和湿热质（19.61%）。3组数据两两比较，术后疼痛VAS（12 h和24 h）评分结果提示气虚质明显高于痰湿质和湿热质（P＜0.05），而痰湿质和湿热质两组之间未见明显差别（P＞0.05）。结论:气虚质的胆囊结石患者于围手术期应更注重止痛和心理治疗。

腹腔镜胆囊切除术；体质辨识；围手术期疼痛

术后疼痛是手术后常见的并发症，尽管腹腔镜已经明显的降低了手术对机体的创伤范围，并极大的降低了术后并发症的发生率，提高了患者手术满意度[1-2]。但是“创伤小”并不代表“无创伤”，如何将“剧痛”转化为“微痛”，进而成为“无痛”仍是目前手术科室面临的一个难题，因此围手术期的镇痛方案的选用显得十分重要。“治”不如“防”，如何根据不同体质选择不同的镇痛方案便成为发展的新方向[3]。本研究从中医体质入手，调查不同体质人群接受腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后耐受疼痛的情况，从而为临床镇痛提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择天津市南开医院和天津市中医药研究院在2013年9月—2014年12月期间接受LC治疗的胆囊结石患者622例，其中男性286例，女性336例；年龄18～84岁，平均年龄46岁。

1.2纳入标准符合以下几点：⑴诊断符合人民卫生出版社第7版《外科学》诊断标准，B超或腹部CT检查确诊为胆囊结石；⑵年龄18岁～80岁；⑶参与调查者知情同意；⑷在天津地区生活10年以上。

1.3排除标准符合以下几点：⑴不能对身体状况进行自我评价者；⑵确诊患有某种精神疾病；⑶妊娠及哺乳期妇女；⑷不能理解调查问卷者；⑸未获得知情同意者；⑹在调查过程中因故未能完成问卷者。

1.4术前中医体质信息调查

1.4.1基本信息调查调查表设计内容包括：姓名、年龄、性别、体重、民族、职业、生活环境及工作环境，饮食习惯，烟酒嗜好，自知腹部及全身性疾病，腹部检查及结果等。

1.4.2中医体质辨识调查采用问卷调查方法，调查员为经过培训的具有中医学知识的医护人员。中医体质辨识采用中华中医药学会2009年4月实施的《中医体质分类与判断表》中医体质测试软件进行收集。调查员将检测结果记录在案。

1.5手术方法术者均为副主任医师以上职称，已独立完成LC超过200例。病人取仰卧位，轻度头高足低（10°～15°），右侧略抬高。四孔法操作：脐下方穿刺建立气腹，并以此作为进镜孔（10 mm）；主操作孔位于上腹部正中剑突下（10 mm）；右侧肋缘下锁骨中线和右侧腋前线分别为辅助操作孔（5 mm）。用分离钳钝性撕开/电凝分开Calot三角区浆膜，游离出胆囊管和胆囊动脉，可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，分离、切除胆囊。

1.6术后检查观察并记录患者手术时间、术中出血量、术后疼痛的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、肛门首次排气的时间和平均住院时间情况。

1.7统计分析根据调查统计数据，应用Excel建立数据库，使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验进行均数比较，记数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

622例患者平均手术时间为（44±15）min，术中出血量平均为（52±15）mL。术后常见并发症包括出血16例，胆管漏5例，术中转为开腹3例，腹腔脓肿9例，切口感染11例，无死亡病例。术前体质分型、术后12 h疼痛VAS评分和术后24 h疼痛VAS评分如表1所示。构成比占病例数前三位分别为痰湿质、气虚质、湿热质。术后12 h和24 h的疼痛VAS评分中，气虚质组明显高于痰湿质组和湿热质组（P＜0.05），而痰湿质组和湿热质组之间比较未见明显差别（P＞0.05）。

表1　体质分布及术后疼痛VAS评分情况

3　讨论

3.1LC术后疼痛的分析LC术具有创伤小、恢复快等诸多优势，与传统开腹手术相比[4-6]，能够明显减轻术后疼痛症状。随着患者术后镇痛要求的逐渐提高，如何能更有效的降低术后疼痛，甚至达到无痛的治疗效果是目前研究的一个新方向。有文献表明[7]，LC术后的疼痛主要是二氧化碳气体对腹腔神经丛的刺激和腹壁的切口损伤引起，另外，其他因素可能还包括病人的焦虑程度、对手术后疼痛的期望值、个体耐受痛阈水平以及术后并发症等[4]。因此，西医的镇痛治疗更多的是使用药物阻断神经传导达到减轻疼痛目的。

中医对术后疼痛的认识主要是“不通则痛”和“不荣则痛”来阐述疼痛的病机。张仲景早在《伤寒论》和《金匮要略》中就对其辨证论治做了基本的阐述，并创立了相应的治痛方剂，如乌头汤、白虎加桂枝汤、乌头桂枝汤、当归生姜羊肉汤等，尤其是对疼痛的强度、时间性、空间性、部位、伴发症、心理状态、临床观察等方面描述较详细。金元时期的李东垣在《内经》疼痛理论的基础上，首次提出“痛则不通”的病机理论学说，并确立了“痛随利减，当通其络，疼痛去矣”的以通止痛的原则。后世医家又根据疼痛病机概括出虚实两个方面，确立了实证疼痛病机为“不通则痛”，虚证疼痛病机为“不荣而痛”[8-10]。腹腔镜胆囊切除术后病人术后疼痛多以实证疼痛为主，兼有虚实相杂，故治疗多以“泻实攻邪”为主。

3.2体质学说与术后疼痛体质学说的理论渊源于《黄帝内经》。在《灵枢·寿天刚柔》一书中指出“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”之论。现代医学认为体质是个体相对稳定的一种特性，它包含了身体内部形态结构、代谢和生理机能等方面的内涵。体质不仅表现在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的存在某些差异性，而且认为体质是疾病发病的内部因素，它不但决定着对于某些致病因素的易感性，而且还决定着某些疾病的症候类型。目前将体质分为9种基本中医体质类型[11-13]，平和质之外的8种体质类型均为偏颇体质。本研究发现胆囊结石的患者中，体质类型则以偏颇体质及兼杂体质为主[14]，9种体质类型中处于发病前三位的分别为痰湿质、气虚质和湿热质，分别占构成比的35.85%，23.79%和19.61%。其余六种体质类型分别为血瘀质7.07%，阳虚质5.78%，平和质3.70%，阴虚质2.57%，气郁质1.13%，特禀质0.48%。根据术后的VAS评分，在发病率比较高的痰湿质、气虚质和湿热质3组人群中，气虚质对术后疼痛的耐受情况明显弱于其他两组（P＜0.05）。体质学说认为气虚质主要是以元气不足所致的以气息低弱、脏腑功能状态低下为特征的一种体质状态。气虚质的人群在生活中具有语声低怯、气短懒言、肢体容易疲乏、精神不振、易出汗等特点。各种致病因素导致的肺、脾、胃等脏腑功能低下，是气虚体质形成的重要病理基础。中医学认为气对于血具有推动、温煦、化生、统摄的作用，气行则血行，气滞则血瘀；气为血之帅，气虚则“无力帅血”而致血行不畅而致血瘀。而淤血作为一种病理状态，易于阻滞气机，导致气血不畅，经脉不通，从而易于发生疼痛。另外，气虚质的患者性格内向，对于疼痛心理耐受力低，以上原因导致气虚质出现术后疼痛的程度和持续时间要明显高于痰湿质和湿热质。因此，气虚质的胆囊结石患者应更注重于围手术期的止痛和心理治疗。

随着对疼痛机制认识的深入，术后止痛治疗逐渐走上了“个体化”治疗道路。对不同病人采用不同的治疗方案才使得治疗更加合理。体质学说的引入能够在围手术期对患者“因人施治”[15]，从而提高患者术后恢复的满意度。由于本研究中其他部分分组中样本数量较少，因此需要在今后的研究中进一步验证。

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（收稿：2015-02-12修回：2015-05-20）

（责任编辑李文硕）

Relativity Between the Constitution of Factors and Pain after Laparoscopic Cholecystectomy

HAO Wen-li，WANG Shuai,ZHOU Zhen-li et al.Department of Surgery,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin(300120),China

ObjectiveTo evaluate the relativity between the constitution of factors and the pain after lapa⁃ roscopic cholecystectomy.MethodsThe distribu⁃tion of different physical factors and visual analogue scales of 622 patients following laparoscopic cholecys⁃tectomy with LC were summarized and analyzed. ResultsThetopthreephysicalfactorswerephlegm damp constitution（35.85%），Qi deficiency constitution（23.79%）,and damp heat constitution（19.61%）. Paired-comparisons showed that VAS(post-operation 12 h and 24 h)in Qi deficiency constitution were signifi⁃cantly higher than those in the other two constitution factors(P＜0.05),while there was no significant difference of VAS between phlegm damp constitution and damp heat constitution(P＞0.05).ConclusionFor the Qi de⁃ficiency constitution patients with gallbladder stones more attentions should be paid to perioperative period pain and psychological therapy.

Laparoscopy cholecystectomy；identification for constitution；perioperative pain

R616.5

A

1007-6948(2015)03-0264-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.016

天津市中医药管理局中医中西医结合立项课题（13036）

1.天津市中医药研究院附属医院疮疡科（天津 300120）

2.天津市南开医院（天津 300100）

郝文立，E-mail：hao_wenli@126.com