黄晓红，许 亮，林 珊

在传统的唇腭裂快速扩弓治疗中，存在着骨性扩展较少、颊侧骨皮质开窗、牙根吸收、腭部组织坏死、过大的扩弓力导致颌面部疼痛等不足[1－2]。因此，Motta等学者提出采用外科手术辅助扩展技术（surgically assisted maxillary expansion，SAME），通过减小扩弓时来自裂隙两侧相应骨段的颊侧、鼻底两侧、眶外侧及额部中央近鼻根处的阻力，以获取更佳的扩弓效果[3－5]。本研究选择生长发育高峰期的唇腭裂患者进行手术辅助扩弓治疗，通过模型和头影测量分析结合探讨扩弓前后牙颌系统的变化，为唇腭裂患者的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2012年1月－2014年12月就诊于笔者医院的单侧完全性唇腭裂患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄（11.64±1.12）岁（9～13岁）。患者7岁前均已行唇腭裂修复术，符合以下标准：纳入标准：（1）根据Beccetti T改良颈椎分析法，选择颈椎骨龄值处于 CVS1～CVS3的患者[6]；（2）上颌骨发育不足，上牙弓狭窄，后牙反牙合。模型测量分析示：下颌前磨牙宽度（mm）－上颌前磨牙宽度（mm）≥5mm；（3）过去未接受过正畸治疗，无面部外伤史和肿瘤史；（4）口腔卫生情况良好，牙周健康。排除标准：（1）唇腭裂合并其他颅面综合征；（2）上颌第一前磨牙或第一磨牙未萌出或未替换；（3）早期牙周炎。以上患者均对该研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 仪器 锥形束计算机断层扫描（cone beam computerized tomography，CBCT，DCT－Pro，韩国E－WOO VATECH公司）；铸造型 Hyrax矫治器（扩弓螺旋：德国登特伦公司；扩弓器制作：深圳家鸿义齿有限公司）。

1.2.2 矫治程序 （1）手术前准备阶段：为患者拍摄CBCT并安装Hyrax铸造型固定式扩弓器。扩弓螺旋居于两侧牙弓中间，并靠近腭部放置且不压迫腭黏膜，使扩弓力尽可能接近支抗牙的阻抗中心。制作下颌非解剖式颌垫，嘱患者全天佩戴，以利于扩弓的顺利进行。（2）手术阶段：全身麻醉显效后，在上颌11～16和21～26区做前庭黏膜横切口，翻瓣显露骨面，暴露梨状孔、鼻前棘、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。用超声骨刀做上颌骨侧方骨皮质切开，自梨状孔水平向两侧至翼上颌连接处截骨。创口无张力缝合，视出血情况给予适当引流处理。术中即可开始扩弓器加力，打开螺旋1～2圈，确保扩弓器运转良好。（3）扩弓阶段：术后嘱患者家属每天旋2次，每次旋1圈，每圈0.25mm，每2周复诊1次以观察扩弓进度。至上颌后牙腭尖与下颌后牙颊尖相接触后，停止扩弓，封闭螺旋孔。（4）扩弓保持阶段：保持3月后，去除扩弓器和颌垫，拍摄CBCT，原扩弓器继续保持。

1.2.3 获取数据 采用福建医科大学附属口腔医院放射科的CBCT扫描（扫描参数：层厚0.1mm；球管电流：4mA；电压：110kV；扫描时间：24s），所有研究对象由同一技师按同一照射条件进行投照。测量前对CBCT重建后的三维影像进行坐标系的重新定位，保证术前、术后测量的可比性。利用EZ3D2009软件生成头颅侧位片。将侧位片上导入Nemotic系统后，由同一医师进行头影测量分析。扩弓前及扩弓完成3月后分别制取石膏模型并测量相应指标变化。测量指标如下：（1）头影测量分析：（a）SNA 角：蝶鞍点－鼻根点－上齿槽座点角；（b）SNB角：蝶鞍点－鼻根点－下齿槽座点角；（c）ANB角：上齿槽座点－鼻根点－下齿槽座点角；（d）Wits值：上、下齿槽座点在功能性合平面上垂足间的距离；（e）PANA角：颌凸角，颏前点－上齿槽座点连线与鼻根点－上齿槽座点延长线之交角；（f）U1－SN角：上中切牙长轴与前颅底平面之交角；（g）LI－NB线距：下中切牙长轴与鼻根点－下齿槽座点连线的垂直距离；（h）N－ANS线 距：鼻 根 点 至 前 鼻 棘 点 的 距 离；（i）ANS－ME：前鼻棘点至颏下点的距离；（j）N－ME线距：鼻根点至颏下点的距离；（k）U1－L1角：上下中切牙长轴的交角；（l）PP－SN角：腭平面与前颅底平面的交角；（m）GoGn－SN角：下颌角点与颏顶点连线所构成的下颌平面与前颅底平面的交角；（n）A6－PP线距：上颌第一磨牙近中颊尖到腭平面的垂直距离；（o）B6－MP线距：下颌第一磨牙近中颊尖到下颌平面的垂直距离（图1）。（2）石膏模型分析：（a）B4－B4：上颌第一前磨牙颊尖间宽度；（b）B6－B6：上颌第一磨牙近中颊尖间宽度；（c）牙槽弓宽度：两侧上颌第一前磨牙牙槽骨最凸点间距离（图2）。

图1 头影测量分析内容Fig 1 Cephalometric analysis

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理，采用t检验分析差值变化。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

图2 石膏模型测量Fig 2 Model analysis

11例患者的扩弓时间为（17.91±4.72）d（1 4～2 5）d，扩弓量为（8.9 5±2.3 6）m m（7.0～15.0）mm。治疗中1例患者发生扩弓器脱落（表1）。扩弓后侧位片中 UI－NS、A6－PP与B6－MP均减小，与扩弓前比较，差别有统计学意义（P＜0.05），其余测量指标无统计学意义；模型测量显示两侧上颌第一前磨牙颊尖宽度、第一磨牙近中颊尖宽度以及上颌牙槽骨宽度与扩弓前比较均有明显增加，差别有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 11例患者的临床资料Tab 1 Clincal data of 11patients

3 讨 论

与普通患者比较，唇腭裂患者由于裂隙的存在、软组织瘢痕的挛缩、唇肌的压迫等造成上颌骨内旋、塌陷，上颌狭窄更重，因此扩弓的难度更大，术后更易复发。为了解决唇腭裂患者上颌横向发育不足的问题，本研究采取颊侧骨皮质切开术减小扩弓时的横向阻力，同时利用患者的生长发育潜力，以期获得更好、更稳定的治疗效果。

本结果显示，扩弓前后U1－NS值平均减小了2.7°，说明上颌切牙在扩弓后更为直立，可能是因为扩弓使牙弓宽度增加，为切牙的排齐提供了间隙；或是因为扩弓器的佩戴，阻断了舌肌与中切牙的肌力，打破了上前牙在矢状向上的肌力平衡，在唇肌的作用下，上前牙舌向移动[4]。但是，上颌中切牙唇倾度的减小不利于唇腭裂患者矢状向上不调的改善，且在二期固定矫治时可能引起上前牙的往返运动，导致常伴有发育异常的上前牙造成牙根吸收。提示在今后的扩弓器制作时，可从两侧舌侧带环处分别延伸出两条较硬的钢丝至上颌切牙的舌侧，防止上中切牙的舌倾导致矢状向不调的加重。

表2 治疗前后头影测量及模型分析数据变化Tab 2 Changes of cephalometrics and cast data before and after therapy

本研究中，上颌第一磨牙在垂直向上均有所压低。由于矫治过程中下颌颌垫对下颌后牙产生了压低的作用，导致B6－MP距减小。而A6－PP距减小，可能是由于在SAME后，上颌扩弓器受到来自舌肌的压力，配合颌垫的作用，对上颌磨牙产生了压低的作用。这一结果也与GoGn－SN平面角无明显改变的结果相呼应。

扩弓后唇腭裂患者的牙弓宽度和牙槽骨宽度均增加，表明手术辅助快速扩弓对生长发育期的唇腭裂患者有一定矫形效果。以往的研究中，正常患者上颌快速扩弓后，A点、ANS点会前移。Werz等认为这种现象可能是由于扩弓使翼颌缝打开的缘故，Gardner等 认 为 是 由 于 打 开 了 蝶 筛 联 合[5－6]。 而Mathews等认为快速扩弓可使上颌前移，但在保持期有回缩趋势[7]。由于解剖的不同，腭裂患者扩弓时上颌的运动方式与正常患者不同[8]。本研究中，A点、ANS点扩弓后无明显变化，说明上颌没有发生向前移位。SN－PP无明显变化，说明上腭平面没有发生明显旋转，这与Figueiredo的结果基本一致[9]。可能由于扩弓时上颌只在横向平行展开，没有发生明显的侧方旋转或是保持期中上颌回缩的缘故。本结果还显示，GoGn－SN无明显改变，说明下颌骨没有发生明显的旋转，可能是因为在患者的矫治过程中，使用了下颌颌垫，压低了下颌后牙，下后牙垂直高度的下降与上颌后牙倾斜后，腭尖下垂产生的上颌后牙垂直高度的增加相抵消，最终表现为下颌骨没有发生旋转、面高无明显改变。这提示对于高角型患者，下颌可使用适当高度的颌垫，抵消支抗牙颊倾带来的垂直向面高的增加；而对于低角型患者，应慎用颌垫。

传统快速扩弓治疗常导致剧烈疼痛及口腔黏膜的坏死，牙龈退缩，扩弓器脱落等并发症，慢速扩弓并发症较少，但疗程长。本研究中的患者扩弓量较大，但并未出现明显并发症，且仅有1例患者由于牙冠临床高度不足，导致扩弓器脱落。可能是因为手术辅助扩弓减小了扩弓时的骨阻力，使上颌骨板更易于颊向移动。所有患者均在14～30d内完成了扩弓治疗，与以往研究比较[10]，缩短了疗程。

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