卢 静，卢兆杰，姜 醒

年轻恒牙在根尖孔未闭合之前，若因龋齿、外伤、畸形中央尖折断等原因导致牙髓感染坏死或根尖周病变，使其牙根停止发育，临床上传统治疗是采用氢氧化钙进行根尖诱导成形术。该方法疗程长，诱导后患牙无法形成正常的牙根形态，仅是根尖段形成硬组织封闭，而且不能增加管壁厚度和牙根的长度。因此，传统方法治疗后的年轻恒牙从远期疗效来看存在根折的风险［1］。近年来，牙髓血管再生在口腔临床治疗应用上受到了广泛的关注，尤其是在年轻恒牙牙髓感染的治疗方面。本研究从2014年6月－2015年10月对13例（16颗）年轻恒牙感染根管进行牙髓血管再生术治疗，经过8～16月随访观察，评价其临床疗效和可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 本组13例（16颗）患有慢性根尖周炎的年轻恒牙，男性9例，女性4例，年龄中位数11.1岁（7～13岁），患者病因和临床表现见表1。患者纳入标准：诊断为急性或慢性根尖周炎、急性或慢性牙髓炎的恒牙；牙根未发育完成，根尖未闭合呈开放状态的恒牙。患者及其家属均知情同意治疗。

表1 13例（16颗）慢性根尖周病临床表现Tab1 Preoperative examination of sixteen teeth with apical periodontitis

1.2 方法

1.2.1 主要材料和设备 GC玻璃离子水门汀（日本 GC公司）；3Madhesive easy one自酸蚀黏接剂、流动树脂、Z350纳米树脂（美国3M 公司）；MTA（美国登士柏公司）；氢氧化钙糊剂（粉、液型，美国汉瑞祥公司）。根管显微镜（M300，德国徕卡公司），超声波牙科治疗仪（P5XS，法国赛特力公司）。

1.2.2 牙髓血管再生术 患牙术前拍摄X线片，了解牙根发育状态及根尖病变程度。碧兰麻局部麻醉，橡皮障隔离，常规开髓引流，通畅根管，用2.5%的次氯酸钠溶液大量冲洗根管，生理盐水冲洗。用无菌纸尖干燥后，根管内导入氢氧化钙糊剂，松风玻璃离子水门汀暂封。1～2周后复诊时，若症状未缓解，则重复上述操作；若无症状，则给予2%利多卡因（不含肾上腺素）局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除暂封物和根管内封药，2.5%的次氯酸钠溶液和生理盐水注射液彻底冲洗根管并干燥，在根管显微镜下使用无菌的＃20K锉刺破根尖周组织诱导根尖出血，使管腔内充血（至釉牙骨质界），在血半凝固情况下用可吸收的胶原海绵覆盖，MTA封闭根管至釉牙骨质交界处（厚度3～4mm），将一蘸有生理盐水的小棉球置于MTA上，松风玻璃离子水门汀暂封。2～3d后复诊去除暂封物及棉球，在显微镜下使用DG16探针探查确保MTA凝固后，流动树脂封闭根管口，光固化复合树脂修复。嘱患者术后定期复查。

1.3 疗效评定 成功：患牙无不适，叩（－）；X线片显示根尖病变消失，牙根继续发育，管壁增厚，管腔变窄，根尖孔闭合。好转：患牙无不适，叩（－）；X线片显示根尖病变消失，牙根继续发育，但根尖未闭。失败：患牙颊舌侧出现瘘管；X线片显示根尖病变未消失。

2 结 果

2.1 牙髓血管再生术治疗情况 13例（16颗）牙髓感染或根尖周炎的年轻恒牙治疗后，经过8～16月的随访观察，6例（6颗）根尖周病变消失，牙根继续发育，根管壁增厚，管腔变窄，牙根长度增长，根尖孔闭合；3例（4颗）根尖周病变消失，牙髓电活力测试活力值显示与正常邻牙相同；3例（3颗）术后根尖周病变消失，牙根继续发育，根管壁增厚，牙根长度增长，根尖孔未闭合；3例（4颗）术后根尖病变消失，牙根未继续发育；1例（1颗）失败（表2）。

表2 13例（16颗）慢性根尖周病术后临床疗效评估Tab2 Revascularization and radiographic assessment of outcomes sixteen teeth with apical periodontitis

2.2 典型病例 患者男性，10岁，因上前牙外伤导致完全性脱位，口外医生行复位且松牙固定术后转诊要求进行牙髓治疗。检查：11牙冠折露髓，21牙冠切1／3缺损；冷测试无反应，叩痛，颊侧牙龈未见异常。X线片示：11牙、21牙根尖孔均呈“喇叭口”状，21牙根周膜增宽影像，根尖周未见明显阴影。处理：11牙、21牙开髓，探及死髓，均给予拔髓，2.5%次氯酸钠溶液大量冲洗根管，根管插针拍片测长为21mm和23mm，生理盐水冲洗后，无菌纸尖干燥，置氢氧化钙，玻璃离子水门汀暂封。2周后复诊，11牙、21牙暂封物存，无叩痛，无松动，牙龈未见异常。处理：11牙、21牙置橡皮障，去除暂封物，2%利多卡因（不含肾上腺素），显微镜下2.5%次氯酸钠＋生理盐水联合超声荡洗根管，纸尖干燥，40＃无菌K锉超出根尖孔3～4mm进行引血，置入明胶海绵，分层填入MTA（拍片示充填可），填入流动树脂，Z350纳米树脂充填。6个月后复诊，11牙、21牙充填物完好，无叩痛，电活力测试无反应；X线片示：21牙较前牙根增长，根管壁增厚，根尖孔缩小；11牙牙根较前未有继续发育影像。14个月后复诊，11牙、21牙充填物完好，无叩痛，电活力测试无反应，X线片示：21牙可见根尖孔关闭，根管壁管腔明显缩小，管壁有明显增厚，根尖周未见异常；11牙牙根未有继续发育影像，同时根尖周见低密度影像，范围大小为5mm×6mm，根尖有部分吸收（图1）。

图1 同一病例牙髓血管再术前、后X线片Fig1 Periapcal radiograghs of tooth No.10before and after pulp revascularization

3 讨 论

目前，牙髓血管再生治疗的机制尚处于探索阶段，可能包含干细胞的作用、血凝块的作用、机体的特点等机理，其中干细胞的作用在一定程度上得到了证实。目前已发现4种人牙体干细胞：牙髓干细胞（DPSCs）、来自脱落乳牙的干细胞（SHED）、来自牙乳头的干细胞（SCAP）和牙周韧带细胞（PDLSCs）。这些来自活体的干细胞可以在体内和体外分化为成牙本质细胞样细胞产生类牙本质［2－6］。除此之外，牙髓再生的可能机制还包括干细胞迁徙，再分化生成牙体组织成分实现再生［7］。本研究通过牙髓血管再生术治疗牙髓坏死或者根尖周炎且根尖孔未闭合的年轻恒牙16颗，结果取得满意疗效。由此可见，该治疗新方法不仅能使根尖孔闭合，还能使牙根延长，根管壁增厚，从而减少远期根折的风险。

3.1 牙髓再生治疗成败的关键因素 已有的临床和基础研究显示，牙髓血管再生治疗术有3个关键因素：（1）控制感染，彻底的根管消毒。本研究中所有患牙根管在经过大量次氯酸钠冲洗后，均向根管内放置Ca（OH）2糊剂进行根管消毒。临床中，造成感染根管的致病菌是以专性及兼性厌氧菌为主的混合性感染，Ca（OH）2具有强碱性，pH 高达12.5，具有高效抗菌作用，可有效快速杀灭根管内常见微生物，使蛋白质变性，溶解根管内坏死组织，灭活细菌所产生的内毒素，作用持久，而且还可以中和炎症所产生的酸性物质，减轻炎症程度，有效缓解疼痛［8］。有研究表明Ca（OH）2不仅有促进根尖周炎症组织的修复，同时还能促进牙乳头干细胞的增殖［9］。本研究中，所有患牙内封Ca（OH）2进行根管内消毒，1～2周后复诊患者的临床症状均明显消退，证明Ca（OH）2对感染根管具有很好的消毒作用，为干细胞增殖、组织再生创造条件。（2）诱导血凝块形成。血凝块在牙髓再生治疗术中有着至关重要的作用，它为干细胞的聚集提供了一个支架，同时含有丰富的生长因子，可以刺激干细胞和未分化的间充质细胞分化、生长成熟，对年轻恒牙牙髓组织再生中的根管壁牙本质沉积和牙根继续发育起到了关键作用。目前尚没有组织学证据表明，血凝块在牙髓血管再生术中是必须的，也没有系统的临床病例研究表明有血凝块的患者预后比没有血块的好。本研究中，根管内引血需刺破根尖牙乳头出血到达釉牙骨质界下的3mm，但是实际操作过程中有的牙齿并不能达到那么多的出血量。本临床病例中大部分患牙根管内引血时，血量均较少，并没有影响患牙根尖周病变的愈合，但是术后随访观察时也发现出血多的牙齿牙根发育速度会较出血量少的患牙稍快，这与Thibodeau等实验结果一致，该研究显示在根管中没有血块形成时牙髓血运重建术的预后较差［10］。（3）冠方封闭。根管严密的冠方封闭可以避免外界感染再次进入根管内，为牙髓再生创造有利的环境。本研究中采用的MTA在固化后可以防止冠部微渗漏的发生，形成良好的封闭性，同时它具有的生物相容性，在牙髓血管再生术可以直接与牙髓组织、根管血凝块或再生组织接触［11］。但血凝块不够坚固，不足以支持MTA，容易塌陷影响根管内血管及组织再生［12］。Dabbagh等将Collaplug胶原蛋白基质放在血凝块上方，这种可吸收的基质较坚固，有利于使MTA充填硬实，血凝块塌陷［13］。类似的还有Makkar等使用一种可吸收的明胶海绵放于血凝块之上，也可以起到相同的作用［14］。牙齿冠部的修复采用光固化复合树脂充填或全冠修复防止冠部微渗漏。有研究表明，在牙髓血管再生术中血凝块上方应该进行双层充填封闭，如MTA和树脂黏结修复冠部［15－17］。

3.2 适应证的选择 目前临床上牙髓血管再生术的适应症主要是牙髓坏死、根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症［18］。根据有关牙髓再生治疗术的临床研究及病例报告，其适应证选择越来越广，有些根尖周炎症较重的患者或者牙根发育完成的成人恒牙也可以取得较理想的治疗效果。本研究中接受牙髓血管再生术治疗的大多数患者均为儿童和青少年，该年龄段的患者具有较强的组织愈合能力和干细胞再生能力。年轻恒牙具有宽大开放的根尖孔，有利于根尖外血液流入根管内，再生的牙髓组织长入，这与牙髓血管再生术的成功密切相关，因为根尖孔过小则会限制血液流进根管内，必然会影响到患牙的血供。另外，宽大的根尖孔为炎症提供良好的扩散通道，由于炎性渗出物得到充分引流，当牙髓仅发生感染或部分坏死时，根管中生活牙髓残留的几率比较高，这为牙髓血管再生的治疗提供了有力的生物学基础。

近年来，牙髓血管再生术已经成为年轻恒牙保存治疗的一种新方法。但该技术的相关研究欠缺大量样本的长期追踪，且治疗适应症尚无明确的标准，使得该技术的推广受到限制。因此，对于牙髓血管再生术要发展为有效的牙髓治疗方法仍需要大量的临床病例研究和长时间的远期评估。

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