张思慧

急性牙髓炎是口腔门、急诊的常见病之一，主要表现为自发痛、夜间痛、放射痛和冷热刺激疼痛加重，且疼痛剧烈，患者无法忍受。目前大多研究表明，对于急性牙髓炎一次性根管治疗术临床效果显著，值得推广［1－2］。但急性牙髓炎通过正常麻醉效果较差，失败率是正常牙髓的8倍［3］，故治疗过程中疼痛控制和患者接受配合程度变得尤为重要。音乐可以分散患者对刺激源的注意力，使患者集中于音乐的意境中，可以与认知疼痛控制法结合减轻疼痛感受，已被妇产科广泛采用，用于减轻产妇分娩疼痛等方面［4－5］。本研究选取2013年6月—2015年6月笔者医院326例磨牙急性牙髓炎的患者为研究对象，采用音乐疗法配合局部麻醉控制急性牙髓炎治疗中的痛觉，评价音乐疗法对急性牙髓炎疼痛缓解的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 对象 326例中，男性167例，女性159例，年龄（31.14±5.91）岁（18～40岁）。纳入标准：（1）年龄18～40岁；（2）48h内有自发痛、夜间痛、放射痛、冷热刺激疼痛加剧等急性牙髓炎症状；（3）牙齿无明显叩痛；（4）患牙无松动，牙周探诊深度＜5mm；（5）X线片显示无明显的根尖周透射影；（6）患侧除患牙外余牙健康；（7）患者身体健康，否认高血压病、心脏病、糖尿病等系统性疾病，否认结核、艾滋病等传染性疾病，否认药物过敏史；（8）患者知情同意。排除标准：（1）1周内注射过或口服过止痛药；（2）牙齿发育畸形，不适合一次性根充；（3）牙齿发育不全根尖孔未闭合；（4）根管变异或钙化复杂型病例；（5）患者因系统性疾病不耐受长时间椅位治疗。

1.2 材料 阿替卡因肾上腺素注射液（批号：H20110264，法国碧兰公司），橡皮障（批号：201301，日本KSK公司），不锈钢K锉（批号：2552313，日本马尼公司），机用镍钛锉（批号：083504，德国VDW公司），根管长度测量仪（批号：2013020505，德国VDW 公司），5.25%次氯酸钠溶液（自制），17%乙二胺四乙酸（自制），牙胶尖（批号：934909F，德国VDW公司），根充糊剂（批号：20133630830，美国登士柏公司）。

1.3 方法

1.3.1 分组及治疗方法 所有患牙术前均拍摄X线片，术前明确根管的基本状况。取得患者知情同意后，以患者就诊顺序为编号采用随机数字表分为A组（音乐疗法配合局部麻醉镇痛）和B组（局部麻醉镇痛）各163例。具体方法在随机数字表内任意确定一个起始点和走向，抄录326个数字，令单数为A组，双数为B组。医生选一个随机数表里的一个数为编号1对应的数，紧跟的第二个随机数就对应编号2，以此类推。2组上颌磨牙采用上齿槽后神经阻滞麻醉，上颌第一恒磨牙近中颊根需加用局部浸润法麻醉患牙，下颌磨牙采用下齿槽神经阻滞麻醉。A组麻醉显效后医师给予放松指导，患者自带耳机，选择中意舒缓音乐开始，依次播放节奏缓慢的情歌、经典钢琴曲小夜曲和摇篮曲。医师给患牙上橡皮障，开始进行患牙常规根管治疗；B组麻醉显效后医师给予放松指导，给患牙上橡皮障，行患牙常规根管治疗。所有治疗时间约1h。所有病例由同年资专技11级技术水平较一致的2名医师完成。

1.3.2 疗效评价指标 所有患者治疗过程中疼痛指数采用10点视觉模拟标尺（visual analogue scale，VAS）表格记录，参照文献［6］标准进行评分。系采用一条长10cm长直线，两端分别标上数字0和10，利用VAS评分定义治疗过程中产生的疼痛：0分（无疼痛）：患牙无任何特殊不适；1～3分（轻度疼痛）：自觉牙齿有轻微的疼痛；4～6分（中度疼痛）：牙齿有较重疼痛，但可以耐受不影响治疗和休息；7～10分（重度疼痛）：自觉牙齿疼痛剧烈，无好转，影响治疗和休息，需要加辅助麻醉勉强继续治疗或终止治疗。在测量前向患者介绍VAS含义及与疼痛的关系，让患者在VAS表上移动游动标尺，标尺所处的位置代表患者疼痛程度。术后用问卷形式记录疼痛指数。VAS提供了连续刻度以反映疼痛程度，得到更精确数据用于统计分析，是目前临床科研上较常用的疼痛强度测定方法［6－8］。统计时，若结果位于两分值之间，以较高的分值为准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，2组患者基本情况比较：性别、患病部位、职业采用卡方检验，教育程度和年龄（数据不符合正态分布）采用秩和检验；2组疼痛指数比较采用秩和检验。

1.5 结果

1.5.1 一般资料分析 326例中，性别、患病部位、职业由于指标变量为二分类或者多分类无序变量，故采用两独立样本的卡方检验，结果显示所有变量差别均无统计学意义（P＞0.05）；受教育程度由于指标变量为有序的程度变量，故采用两独立样本的秩和检验比较，结果显示差别无统计学意义（P＞0.05）；年龄为连续型变量，但经正态性检验发现2组数据均不满足正态性，故采用两独立样本的秩和检验比较，结果显示差别无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 患者基本情况Tab1 Basic situation of patients

1.5.2 疼痛指数分析 326例急性牙髓炎患者均配合完成研究，疼痛情况见表2。治疗前2组VAS疼痛指数差别无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中，牙髓摘除前2组之间的VAS疼痛指数差别有统计学意义（P＜0.05），牙髓摘除后差别无统计学意义（P＞0.05，表3）。根管治疗术后随访，2组均有治疗后疼痛不缓解甚至加重的病例，A组3例，B组4例。

表2 2组间3个时间点疼痛发生情况Tab2 Situation of painin between at three timing

表3 疼痛指数（M，P25，P75）Tab3 Pain index（M，P25，P75）

2 讨 论

牙髓炎症产生的各种炎症介质和炎性渗出物形成的髓腔高压是急性牙髓炎疼痛剧烈的原因。一次性根管治疗能减少患者就诊次数，降低重复感染，是多数专家推荐的方法［1－2，9］，所以在治疗过程中疼痛控制显得尤为重要。缓解疼痛可以提高患者对牙髓治疗接受度，减少术者和患者的身心压力，提高成功率［10－11］。急性牙髓炎治疗时疼痛控制的关键在于有效的局部麻醉（局麻）。局麻对于正常牙髓麻醉成功率可达75%～90%［12］，但对于急性炎症牙髓效果较差。研究表明，对不可复性牙髓炎患者进行单纯的下牙槽神经阻滞麻醉，30%～80%患者麻醉无效，失败率较高［3］。分析其可能原因有：（1）牙髓和根尖周组织疼痛感受器的激活可使中枢敏感，引发疼痛。而目前尚缺乏阻断中枢致敏的选择性药物；（2）某些变异神经支配牙齿可能造成麻醉不充分；（3）心理因素：牙科焦虑症（dental anxiety，DA）发病率极高。有研究报道，牙齿治疗过程中局麻注射、手机操作的嗡鸣声、牙椅刺眼的灯光都易引起患者DA，使患者对疼痛的敏感性增高，即使温和的刺激也可造成夸张的疼痛反应［13］。

急性牙髓炎患牙根管治疗的前期以打开髓腔释放压力、摘除牙髓、清洁根管为主，是急性牙髓炎疼痛缓解的关键步骤，患者感知的疼痛主要集中在此阶段［14］。音乐辅助控制疼痛的可能原因是：（1）精神和身体因素同样影响对痛觉的感知，这两个方面都很重要，需要共同加强［15］，所以在根管治疗中辅以音乐疗法可以从精神方面控制疼痛；（2）音乐作为有竞争力的积极刺激物可减少对疼痛或根管治疗过程中不适感的注意［16］。本研究采用的方法就是基于疼痛控制门理论；（3）音乐作为集中或分散注意力的刺激物。医师在根管治疗前期指导和鼓励患者将注意力集中于音乐并跟随音乐，可使患者在自己的疼痛控制中担任更积极的角色。单一音乐不会对所有急性牙髓炎患者都起到吸引注意力的作用［17］，因此建议在根管治疗前由患者自己直接挑选，或者至少是从他们喜欢的音乐开始播放；为达到肌肉放松效果，建议患者选择舒缓音乐；（4）音乐作为积极环境刺激物。牙科诊室房间里消毒药水的气味难闻，器械令患者觉得恐怖，忙碌的医护人员和不同的环境会使患者产生恐怖和焦虑［18］。此外，患者躺在牙椅上，上橡皮障后的治疗往往是被动的，这种控制感的缺乏会加剧疼痛的感觉。这种感觉又不可避免（比如被动张口，或者不能控制自己的活动）。但通过舒缓的音乐，患者可以重新建立一些控制感和对环境的熟悉感；（5）音乐可以作为掩盖物。在根管治疗过程中很多因素会造成恐怖和焦虑，比如牙科快速手机会引发患者焦虑，当钻头呜呜嘶响时，患者的焦虑就急剧增加，诊室内其他患者的哭叫声能使人加重自身紧张情绪。通过耳机播放音乐可以掩盖这些令人不快的声音，从而转移一部分由这些外在因素造成的焦虑。

本研究中，牙髓摘除后2组患者的疼痛VAS指数差别无统计学意义，考虑可能为牙髓已被摘除，疼痛得到有效缓解，治疗中不适或轻度疼痛均可控制，并且利用2.25%次氯酸钠溶液与17%EDTA交替冲洗根管，有效溶解根管内残余牙髓，充分去除根管壁玷污层，感染得到控制，疼痛缓解。后期不适多由携热器高温在根管内引起。

本研究中，根管治疗术后2组均有治疗后疼痛不缓解甚至加重的病例，A组3例，B组4例，其中2例为下颌六遗漏根管，1例为下颌七遗漏远中舌侧根管，4例根管内牙胶超充约1mm。疼痛持续或加重原因可能残留的炎症牙髓造成炎症继续加重，超出牙胶刺激根尖周组织引起根尖周炎。

综上所述，疼痛的感知觉是复杂的，没有单一的一种疼痛控制法能适合于任何环境中的任何人。对于急性髓炎患者，在音乐疗法配合局部麻醉后，可有效缓解多数患者的疼痛，更好地行无菌规范化根管治疗，是值得推荐的方法。

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