彭建扬，翁志成，吴伟达，张春生

胃Dieulafoy病约占急性上消化道大出血病因中的0.3%～6.8%。但由于其病灶小、位置隐匿，诊断较为困难，死亡率较高［1］。笔者自2012年5月－2014年10月对内镜下治疗无法止血或不适合内镜治疗的6例胃Dieulafoy病患者予急诊介入栓塞治疗，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例中，男性5例，女性1例，年龄（51.2±13.9）岁（39～77岁）。经内镜确诊4例，其中3例同时使用钛夹治疗，另1例于内镜检查时病灶无活动出血，未行内镜干预；判断再发活动性出血至介入栓塞治疗分别间隔6，6，9和31h。余2例因生命征不稳定不适合内镜检查而直接行血管造影并确诊，接受栓塞治疗距出血时间分别为8和23h。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 内镜诊断Dieulafoy病的标准为具备以下1项以上：（1）来源于微小的黏膜缺损（≤3mm）或正常黏膜中喷射性出血；（2）微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起血管，伴或不伴有活动性出血；（3）微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜点状血凝块附着。根据解剖及病理特征，恒径动脉造影的诊断标准为：患者的胃动脉分支异常增粗，直径0.6～4.0mm，较周围分支明显增粗，且直径保持恒定。再发活动性出血的判断依据以下临床征象1项以上：（1）呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；（2）经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；（3）红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；（5）胃管抽出物有较多新鲜血。

1.2.2 选择性动脉造影＋栓塞术 患者均签署知情同意书，接受碘过敏试验呈阴性反应。采用Seldinger技术，经股动脉穿刺置鞘，置入4F－RH或Cobra导管，常规行腹腔干、脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉造影，必要时引入微导管行胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉、胃后动脉及十二指肠上动脉等超选择造影。显示恒径动脉异常增粗、直径恒定的特征性改变或造影剂异常溢出为阳性表现，予微导管超选择性插管后以明胶海绵颗粒栓塞剂（560～710μm）或微弹簧圈（美国Cook公司）栓塞；其余为阴性表现，则根据内镜提示的部位，以明胶海绵颗粒栓塞剂（560～710μm）对相应区域分支动脉进行栓塞。再次造影复查排除潜在吻合支开放供血病变血管后结束手术。

1.3 结果 6例患者在判断仍有活动性出血后行急诊动脉造影＋栓塞治疗。内镜首诊患者中，造影1例为阴性表现，仅显示对应病灶供血区域动脉纤细痉挛；3例呈阳性表现（图1）；另2例直接接受急诊动脉造影排除曲张静脉性出血，造影显示阳性表现。6例患者术后活动性出血均停止，病情好转，于1周内痊愈出院。无胃肠穿孔、消化不良等并发症表现，随访时间（28.8±13.90）月（13～47月），均无再出血表现。

2 讨 论

胃Dieulafoy病是一种先天性疾病，系胃黏膜下动脉发育异常。正常胃壁供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，在胃黏膜形成毛细血管网。1898年，法国医生Dieulafoy首次报道3例“黏膜下恒径动脉畸形”，其胃壁供血动脉分支进入黏膜肌层后保持恒定的直径，即恒径动脉，其直径多为0.6～4.0mm，是正常黏膜肌层小动脉直径的10倍，其表面黏膜受压、萎缩、缺血和糜烂后，形成2～5mm黏膜缺损，使动脉裸露，管壁逐渐变薄、扩张而致破裂出血［2］。临床上把具有此种特征性损害和能体现此病的解剖及病理特征者称为Dieulafoy病。它的发病部位多见于胃贲门下方6.0cm范围的胃壁（包括胃体上部和胃底），以小弯侧多见，也可分布于消化道其他部位甚至气管内，但更为少见［3］。

多数Dieulafoy病发病前无明确诱因，但其发病突然、出血量大，可迅速导致失血性休克，属内科急症。1980年代以前，该病主要经外科手术探查而诊断，并采用脏器局部切除治疗，创伤大且不适合重要脏器功能不全者。目前急诊内镜下止血手段已很大程度上取代该病的外科手术，成为首选诊疗手段，具有创伤小、恢复快、疗效确切的优点。但包括电凝、硬化剂或钛夹在内的内镜治疗后仍有一定比例的再出血率，主要原因是病灶未完全被封闭或凝固坏死组织脱落后再发出血［4］。另外，由于内镜止血技术的普及程度不足，且Dieulafoy病变较小，在活动性出血情况下，胃腔视野差，不易发现，降低了内镜治疗的成功率。

图1 同一Dieulafoy患者内镜下及介入DSA下影像表现Fig1 Endoscopy and interventional DSA images of a Dieulafoy caset

介入栓塞技术可以同时实现Dieulafoy病的诊断和治疗，其创伤小、诊疗快速，对患者配合程度及重要脏器的功能要求较低，并且能够进行精确到“点”的超选择栓塞治疗。本组6例胃Dieulafoy病患者经该技术成功止血，即时止血率100%，有效避免了创伤性大的外科手术。

由于胃Dieulafoy病多见于胃贲门下方6.0cm范围，是胃左动脉的主要供血区域，所以在急诊介入栓塞手术时，要对胃左动脉进行重点造影观察，在病情危重时可优先造影并栓塞。但要注意的是，仍有部分病变动脉分支不是发自胃左动脉，所以要求从腹腔干、肠系膜上动脉一级分支开始，至胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉、胃后动脉及十二指肠的供血动脉诸分支，须逐一显示，以避免遗漏。栓塞后还须造影复查，以排除潜在吻合支开放使病变血管血流复通的可能。

在栓塞剂的选择上，虽然胃的供血动脉间有丰富的侧支循环，栓塞不易造成坏死，但大量末梢永久性栓塞剂还是有可能造成胃功能的不良影响及坏死穿孔等并发症。笔者选择可重吸收、直径为560～710μm的明胶海绵颗粒作为栓塞剂，既能在其重新吸收的10～14d内充分闭塞病变血管，又能减少胃壁坏死的发生率。而非末梢栓塞物质微弹簧圈可以有效闭塞血管，又不易造成组织坏死，配合明胶海绵颗粒栓塞剂，可减少血流对远端颗粒的冲刷作用，从而提高栓塞的安全性和有效性。

栓塞策略上，笔者的体会是：不管能否行内镜检查确诊Dieulafoy病，在选择性动脉造影如发现Dieulafoy病特征性的异常增粗、直径恒定的动脉分支血管或有造影剂溢出表现，即予病变动脉分支超选择栓塞，尽量避免异位栓塞的潜在风险，利于患者的恢复。而对于内镜明确胃Dieulafoy病但造影仅显示血管纤细痉挛或无法明确病变血管的患者，则应根据内镜提示的部位行相应区域范围较大的供血动脉栓塞，而不局限于单根动脉分支栓塞，以避免漏栓或侧支供血。结合相关文献［5－7］，对造影阴性表现者，选择合适的栓塞剂，结合胃镜提示，行试验性栓塞是安全有效的。本组6例患者采用上述策略，均成功止血、恢复良好，无胃肠穿孔、消化不良等并发症表现。

在长期的疗效上，介入治疗可以对Dieulafoy病的病变血管全程进行栓塞，理论上较内镜下的单点治疗更为彻底、再发出血率更低、长期疗效更好，但由于本组例数较少，随访时间不够，需要今后更多的资料及随访比较。

综上所述，胃Dieulafoy病的急诊介入栓塞术治疗创伤小、止血率高，是内镜下治疗效果不佳及无法行内镜治疗患者的重要补救手段。

［1］Costea L，Diaconescu M R，Terinte R，etal.Upper digestive hemorrhage.physiopathologic and therapeutical considerations［J］.RevMedChirSocMedNatlasi，2003，107（4）：851－855.

［2］Chaer R，Helton W S.Dieulafoy’s disease［J］.JAmColl Surg，2003，196（2）：290－296.

［3］孙 威，王 强.Dieulafoy病诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2010，30（6）：494－497.

［4］孙圣斌，吴 杰，王 萍，等.消化道Dieulafoy病诊治策略的体会［J］.中国内镜杂志，2011，17（5）：532－534.

［5］徐 伟，周坦洋，史中兴，等.胃肠道动脉性大出血的急诊介入治疗［J］.中国介入影像与治疗学，2012，9（9）：657－660.

［6］黄 振，何晓峰，庞桦进，等.试验性栓塞治疗上消化道出血的临床疗效分析［J］.中国介入影像与治疗学，2014，11（1）：11－14.

［7］张延成，侯淑华，王兆坚，等.血管内栓塞术治疗急性消化道大出血［J］.医学影像学杂志，2015，25（6）：1038－1040.