江 涛，毛厚平，高 锐，吕夷松，曹林升，陈 沁，唐松喜，周辉良

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗有手术指征的良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）的“金标准”[1]，但传统的TURP存在一定的手术并发症[2]。近年来随着新技术的开展，采用双极等离子电切镜行经尿道前列腺解剖性剜除术（bipolar plasmakinetic transurethral anatomical enucleation of the prostate，B－TUAEP）及经尿道前列腺钬激光剜除术等技术开始被广泛应用[3－5]。由于激光发生器价格昂贵，多数医院主要开展B－TUAEP技术，部分医院由于器械限制而使用单极电切镜完成经尿道前列腺解剖性剜除术式（monopolar transurethral anatomical enucleation of the prostate，M－TUAEP）。有研究认为，M－TUAEP的手术并发症发生率低于传统的TURP[6]。现回顾性分析2013年1月－2014年7月收治的181例BPH手术患者的临床资料，比较M－TUAEP与B－TUAEP治疗BPH的疗效与安全性。

1 对象与方法

1.1 对 象 181 例 中，M－TUAEP 组 98 例，B－TUAEP组83例。2组患者的年龄、血清PSA水平、血清钠、血红蛋白、前列腺腺体积、残余尿、国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及生活质量评分（QOL）等各项指标的差别均无统计学意义（P＞0.05，表1）。纳入标准：（1）年龄＞50岁的男性；（2）有下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），QOL≥3分，Qmax＜10mL／s；（3）直肠指诊及B超检查前列腺显著增大，膀胱残余尿≥50mL。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）糖尿病；（3）神经源性膀胱尿道功能障碍；（4）尿道狭窄；（5）前列腺手术史。

表1 2组患者术前资料的比较Tab 1 The preoperative data in the two groups

1.2 手术方法 手术均由同一名具有50次以上TUAEP手术经验的医师进行。按照随机数字表随机选择单极或双极，全身麻醉，患者取截石位。M－TUAEP组采用德国 WOLF公司的单极电切镜（电切功率200W，凝血功率100W）、电刀及切割袢，冲洗液为5%甘露醇溶液。B－TUAEP组采用英国Gyrus公司第三代等离子体电切镜（电切功率200W，凝血功率100W）、双极等离子体电汽化仪及切割袢，冲洗液为生理盐水。2组灌洗压力均为60～80cmH2O（1cmH2O＝98Pa），并使用相同的显像系统。观察尿道、前列腺、膀胱颈及双侧输尿管口的位置。精阜远端辨认两侧叶超过精阜的程度，在精阜近端6点处向下寻找分离平面，以点切、切割袢逆推方式找到增生腺体与外科包膜间的间隙，扩大该间隙，将内腺逐步与外腺分离，在膀胱颈部5～7点处见环形平滑肌处停止分离，改向两侧叶扩大分离范围，当两侧叶分离在前联合汇合后，采用推切法切断12点处尿道黏膜，继而采用常规切割方法将增生腺体切碎吸出，留置导尿管，生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3 观察指标 （1）全部患者术前常规行血前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）测定，经直肠B超检查测量前列腺大小，经腹部B超检查测量膀胱残余尿，测定IPSS、QOL、Qmax；（2）术前及术后4h内监测血钠及血红蛋白浓度；（3）术中记录手术时间、切除的前列腺标本质量，记录术中有无前列腺包膜穿孔、前列腺电切综合征、有无输血等并发症；（4）术后6月，复评血PSA水平，B超检查估算前列腺大小及膀胱残余尿，测定IPSS、QOL、Qmax。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期观察指标比较 2组患者的手术时间、切除前列腺腺体质量、术后血红蛋白水平、术后血钠浓度比较差别均无统计学意义（P＞0.05，表2）。2组均顺利切除增生腺体，未发生前列腺包膜大穿孔、前列腺电切综合征及继发出血等并发症，无输血病例。

2.2 术后6月随访指标比较 术后6月，2组的血清PSA水平、剩余前列腺体积、残余尿、IPSS、Qmax及QOL评分等各项指标比较差别均无统计学意义（P＞0.05，表3）。2组以上指标分别与同组术前比较差别有统计学意义（P＜0.01）。术后暂时性尿失禁M－TUAEP组6例，B－TUAEP组5例，2组比较差别无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组围术期观察指标的比较Tab 2 The perioperative observation indexes in the two groups

表3 2组术后6月随访指标的比较Tab 3 The follow－up indexs in the two groups after following－up of 6months

3 讨 论

国内自上世纪80年代开展TURP以来，经过30多年实践，TURP取代开放手术成为治疗BPH的“金标准”，但TURP无法完全克服如水中毒、切除腺体不彻底等难题，国内近十年来出现的改良手术方法及新能量平台等应用于临床，经尿道前列腺切除出现百花齐放的局面。改良的手术方法如TUAEP、经尿道前列腺微波热疗等，新能量平台如等离子体技术等、激光技术等，其中B－TUAEP应用较多，安全性及疗效优于 TURP[6－7]。新技术在大医院开展较多，基层医院如能运用已有的单极电切镜行M－TUAEP将是令人鼓舞的事。笔者前期的临床观察显示，采用普通单极电切系统进行M－TUAEP也能顺利完成前列腺解剖性剜除[8]。

本研究结果表明，在熟练掌握剜除术的前提下，使用单极切割系统并不增加电切综合征的风险，具有同样的手术安全性和疗效。传统观点认为，TURP时单极电切镜以5%甘露醇溶液为冲洗液，冲洗液吸收有发生电切综合症的危险，随手术时间的延长，冲洗液吸收增加，发生的风险加大。但本研究结果发现，区别于既往TURP，M－TUAEP组术后血红蛋白值甚至较术前稍高，B－TUAEP组术后血红蛋白值和血清钠也较术前稍高，比较2组围术期血红蛋白与血清钠等指标差别无统计学意义，分析其原因可能为：在行M－TUAEP术式时，先解剖性剜除增生腺体，手术前期经外科包膜间隙进入前列腺腺体的血管绝大部分先被电凝再切断，血管断端已闭合，冲洗液无法进入血液循环；术中出血量少也是原因之一。术后血红蛋白和血清钠较术前稍高，考虑与术后补液速度较慢、血容量不足致血液浓缩有关。单极电切镜系统电切袢稍宽，单次切除组织稍多，单极剜除后切除效率相对更高，为其优点；但单极组织粘袢现象较常见，精细薄层切割操控性能不如等离子，优缺点相抵消，故2组最终手术时间差别并无统计学意义。

本课题组前期报道了M－TUAEP有相对高的暂时性尿失禁发生率[8]，考虑与尖部腺体完全切除或在以尿道外括约肌为支点将增生内腺撬离外腺时一过性拉伤有关。近年来采取在近尿道括约肌12点处推切法分离剜除平面时保留小部分腺体协助控尿，术中减小剜除动作幅度，暂时性尿失禁发生率较前降低。本研究显示，2组暂时性尿失禁发生率相同。

综上所述，在熟练掌握剜除术前提下，使用单极切割系统并不增加电切综合症的风险，M－TUAEP与B－TUAEP 2种术式均能明显改善患者血清PSA水平、前列腺体积、残余尿、IPSS、Qmax、QOL等指标，手术效果相当；2种术式均能安全地完成前列腺剜除术，效果明显。但由于单极电切系统经济有效，使用范围广泛，如术者熟练掌握电切技术，使用原有单极电切系统也可安全开展M－TUAEP。

[1]Zwergel U，Wullich B，Lindenmeir U，etal.Long－term results following transurethral resection of the prostate[J].Eur Urol，1998，33（5）：476－480.

[2]Ekengern J，Hahn R G.Complications during transurethral vaporization of the prostate[J].Urology，1996，48（3）：424－426.

[3]郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：558－561.

[4]王 忠，陈彦博，陈 其，等.经尿道前列腺等离子切除术与钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效和安全性比较[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（5）：349－353.

[5]杜传军，白福鼎，陈继民，等.前列腺钬激光剜出术与电切术安全性及疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（9）：627－630.

[6]卞 军，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究[J].南方医科大学学报，2008，28（5）：742－745.

[7]Lin C X，Xu A B，Zheng S B，etal.Real endo－enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia[J].JUrol，2006，17（Suppl 4）：453.

[8]毛厚平，魏 勇，曹林升，等.经尿道前列腺剜除术[J].中国男科学杂志，2007，17（1）：50－52.