王　震　吴　成

61例小儿外科疾病误诊为内科疾病原因分析

王震吴成

[摘要]目的分析小儿外科疾病早期未能明确诊断而产生误诊原因和减少误诊的方法。方法对61例被误诊的急性阑尾炎、阑尾脓肿、肠套叠、梅克尔憩室、先天性肥厚性幽门狭窄、腹股沟斜疝嵌顿患儿误诊情况和误诊原因进行分析。结果误诊的急性阑尾炎、阑尾脓肿、肠套叠、梅克尔憩室、先天性肥厚性幽门狭窄、腹股沟斜疝嵌顿转入儿外科经手术或非手术治疗证实。结论患儿病史不典型，查体不合作，表达能力差，相关体征不明显是误诊的主要原因。儿科医生要充分认识小儿外科系统疾病的临床特点，要有科学的临床思维方法，熟练掌握小儿查体的技巧，及时完善相关B超、X线摄片及CT检查，及时完善相关科室会诊是减少误诊的主要方法。

[关键词]小儿外科疾病；小儿内科疾病；误诊

作者单位： 230051合肥安徽省儿童医院消化科

由于儿科疾病的发生发展存在其特殊性，患者缺乏正确的主观表述，发病急、变化快、病程短、病情重，诊断存在一定的难度，在疾病的诊治过程中难免会发生一些诊断不明确，甚至误诊的情况，现将我院61例外科疾病误诊为内科疾病的病例资料分析如下。

1资料与方法

调阅我院2005年至2011年共61例住院病例初诊为内科疾病，最终确诊为外科疾病的病例资料，分析其原因。

2结果

2.1阑尾炎和阑尾脓肿此组23例，其中9例阑尾炎，14例阑尾脓肿。该组患儿首发症状为发热伴或不伴有腹痛、腹泻及呕吐，甚至表现以中枢神经系统感染症状，以内科病收住，入院后完善腹部B超从而明确诊断，经外科会诊转入外科后经手术证实。

2.2肠套叠13例肠套叠，入院时均以上呼吸道感染、腹泻病收住内科，后出现阵发性哭闹、血便，完善B超检查明确。8例经空气灌肠后复位，5例空气灌肠失败后急诊手术复位。

2.3腹股沟斜疝嵌顿7例患儿均为哭闹、呕吐，伴或不伴有发热，以急性胃炎、急性上呼吸道感染收住内科，入院后经仔细体检发现腹股沟包块，经儿外科会诊后转入外科经手法复位不成功，手术复位。

2.4先天性肥厚性幽门狭窄该组患儿共8例，为26~48 d小婴儿，均为呕吐就诊，呕吐症状明显，但患儿一般情况好，精神反应正常，食欲好，存在营养不良，门诊均以喂养不当收住内科，入院后经幽门B超检查明确，转入外科手术证实。

2.5梅克尔憩室2例患儿均为下消化道出血，门诊以肠炎或为消化性溃疡收住内科，后因反复出血，行胃镜及相关大便常规及大便培养，排除内科病，经外科会诊后转入外科，经剖腹探查明确诊断。

3讨论

由于儿科患者特殊，尤其为婴幼儿，患儿不能主观表述自己的病情，易哭闹，体检不配合，临床表现不典型，同时多数家长为减少患儿痛苦而拒绝完善相关检查，从而造成很难早期明确诊断，门急诊医生将小儿外科疾病甚至急腹症误诊为内科疾病的情况时有发生，轻者延误病情增加患儿痛苦和经济负担，重者错失手术时机甚至危及生命。

首先导致阑尾炎特别是阑尾脓肿漏诊常见有以下方面原因[1-3]：解剖学特征，小儿腹直肌薄弱，肌紧张现象多不明显，腹痛症状也不明显，盲肠位置较高和移动度大故不易产生典型的麦氏征，同时小儿阑尾呈漏斗型，基底较宽，阑尾腔内炎性渗出物易引入肠腔导致大便常规检查出脓细胞。小儿大网膜发育尚不健全，阑尾炎症扩散迅速，易导致严重的腹膜炎，波及相邻器官，如泌尿系统，出现膀胱刺激征，尿常规检查脓细胞阳性。这些解剖特征，加上患儿不能准确叙述病史，查体不合作，可造成误诊为急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、泌尿系感染等，甚至误诊为中枢神经系统感染。特别是患儿初诊期间多次使用激素、镇痛剂，掩盖了腹部症状体征，使临床症状更加不典型。其中误诊为中枢神经系统感染的原因为小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，故多数小儿早期即出现发热反应和胃肠道症状，出现发热症状后，患儿可伴头痛，再加上呕吐症状，很易考虑中枢神经系统感染，若能进行仔细的体格检查，则可避免误诊。因此要做到早期诊断，应做到：①仔细询问病史，熟练掌握小儿急性阑尾炎的临床症状特征；②反复耐心细致的体格检查，动态观察腹部体征变化是降低误诊率的关键。多数小儿不配合体查，因此对小儿要采取一些特殊的检查方法，如采用“自检法”“代检法”“背后检查法”等甚至必要时给予一定的镇静剂对减少误诊率有一定的帮助；③结合辅助检查，血常规、腹部立位片和腹部B超，必要时行腹部CT了解有无粪石及相关异常，还可行腹腔穿刺术，腹腔穿刺抽出脓液可辅助诊断，无脓液时可注入生理盐水后再吸出镜检，有脓细胞常可诊断早期化脓性阑尾炎，及时请儿外科会诊助诊，应积极行剖腹探查或腹腔镜探查[6]。

小儿肠套叠误诊分析为[4]，不少肠套叠患儿缺乏果酱样血便、腹部包块、阵发性哭闹、呕吐等典型肠套叠征象，临床医师对此认识不足，体检过于简单，腹部未扪及包块，亦缺乏肠套叠的明显腹部X线征象，可导致误诊[7，8]。减少肠套叠误诊方法:①临床医生不应过分考虑肠套叠的典型临床表现，对有阵发性哭闹，或者伴呕吐、血便、腹胀者均应考虑肠套叠可能，需进一步观察和必要的检查；②腹部查体尽量在患儿安静或者熟睡时进行，若患儿哭闹不配合体检，必要是可适当应用镇静剂；③对早期疑似患儿应进行肛门指捡，若发现果酱样血便甚至扪及肿块有助于肠套叠的诊断；④X线检查：腹部平片可显示肠积气增多，右下腹无盲肠气影，而可看到肿块影，侧卧位片在大多数患儿可显示肠套叠征象，空气或钡灌肠可诊断套入结肠的肠套叠，但对小肠套叠无诊断价值；⑤当临床表现和腹部X线检查均不能为肠套叠的诊断提供确凿证据时，B超是另一种可用于筛查套叠的有价值的检查。

先天性肥厚性幽门狭窄误诊原因[5]：①询问病史不够仔细，呕吐出现的时间及相关伴随症状，呕吐后仍有较强的食欲；②诊断过程过于简单，盲目的病因诊断，诊断思维局限同时认为小婴儿呕吐多为功能性，而忽略了先天性疾病，特别是合并有吸入性肺炎，过多注意在肺炎上从而忽略了呕吐的原因；③体检不全面：上腹部未触及典型的枣核样包块，从而忽略了相关腹部B超检查，往往一普通的上腹部B超就可以明确诊断[9]。

腹股沟斜疝嵌顿误诊原因多应加强医师责任心，体检时充分暴露腹股沟部，特别是秋冬天，体检彻底认真，必要时肛门指检配合腹股沟触诊，按体检常规循序检查，特别是肥胖婴幼儿，腹股沟部应例行常规检查，以减少误诊，仔细反复询问病史，提高识别腹股沟包块的识别能力，必要时完善相关影像学检查如腹股沟及阴囊B超。

大多数梅克尔憩室无临床症状，当出现并发症时，如出血、急性梅克尔憩室炎、小肠梗阻、梅克尔憩室内结石形成和憩室疝时就诊，且无大量出血甚至明显腹痛而多就诊于内科，梅克尔憩室一般发生于距回盲瓣100 cm以内的回肠肠系膜对侧缘肠壁上，邻近阑尾，而常误诊为阑尾炎，梅克尔憩室目前无特异性检查方法，CT、ECT、B超[10]可作为筛查方法，小肠镜诊断明确率高，但对于年龄小的患儿，风险大不作为首选，大多数还是依靠病史及典型的症状，剖腹探查可明确，但还是要谨慎后执行，因此对于该病应详细追问病史，完善检查，全面考虑，综合判断。

总之，减少误诊，应遵循以下几大方面原则：仔细询问病史，体检认真仔细，诊断思维开阔，完善相关的辅助检查，及时请相关科室会诊助诊，尽最大可能减少误诊，为病患减轻痛苦。

参考文献

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[3]祁丽鸿.小儿内科急性阑尾炎误诊18例分析[J].误诊误治，2010，17(6)：118-121

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[5]杨丽明. 先天性肥厚性幽门狭窄误诊3例分析[J]．中国误诊学杂志，2013，23(6)：4606-4607.

[6]Gauthier F, de Lambert G, Guérin F, et al. Guidelines for diagnosis of acute appendicitis in childhood[J].Rev Prat,2013,63(4):524-529.

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[10]Chan KW, Lee KH, Mou JW, et al. Laparoscopic management of complicated Meckel′s diverticulum in children: a 10-year review. [J].Surg Endosc, 2008, 22 (6):1509-1512.

(2014-10-09收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.030