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阴囊坏疽致左腰背部蜂窝织炎1例

2015-12-14李慧丽田昭涛

中国麻风皮肤病杂志 2015年8期
关键词:会阴部阴囊埃希菌

李慧丽 顾 颖 田昭涛

阴囊坏疽致左腰背部蜂窝织炎1例

李慧丽 顾 颖 田昭涛∗

临床资料 患者,男,70岁。因高热、阴囊肿胀1周,左侧腰背部红肿3天于2013年8月15日入院。7天前患者出现高热,体温最高达39.2℃,伴阴囊肿胀,腹痛、腹胀就诊于当地医院,考虑为急性胃肠炎,给予头孢曲松抗感染治疗,体温有所下降,阴囊肿痛仍明显,伴尿频,并逐渐出现会阴部皮肤破溃、流脓。4天前于当地医院诊断为“阴囊坏疽”,行阴囊及肛周坏死组织清创术,术后予抗感染治疗。3天前患者高热不退,体温达39.0℃,伴左侧腰背部、左股外侧红肿,血培养示:大肠埃希菌阳性。予抗感染治疗,效果不佳,为进一步诊治转诊于我院。

入院查体:T 38.9℃,BP 164/78 mmHg,神志恍惚。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率124次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,左侧腰背部皮肤压陷性红肿,范围约18 cm×10 cm,皮温略高,触痛不明显,未及捻发音,无破溃及渗出,未及波动感。会阴部可见一10 cm×6 cm溃疡,累及肛周,其上有黄色脓性分泌物,伴有恶臭,周围皮肤红肿(图1a)。左股外侧肿胀,皮温增高。全身低垂部及双下肢中度水肿。

入院时辅助检查:血常规、凝血:WBC 21.12×109/ L,N 94.4%,Hb 90 g/L,PLT 92×109/L,PT 20.8 s,PT 39.0%,APTT 39.9 s,INR,1.74,D-二聚体1.70 mg/L;生化、肝功:ALT 43 U/L,AST 47 U/L,TBIL 44.6 μmol/L,DBIL 24μmol/L,ALB 20.8 g/L,CRE 80 μmol/L,BUN 8.7mmol/L,Na+133.3 mol/L;PCT 1.75 ng/mL;血乳酸:2.4mmol/L;腹部+盆腔CT示:(1)会阴部、左侧前下腹壁及左侧下肢近端皮下积气及层次不清;(2)左肾周脂肪间隙模糊,左侧肾上腺区高密度,考虑血肿形成;(3)轻度不均匀脂肪肝;(4)左侧少量胸腔积液,左肺下叶部分膨胀不全。

诊断:1、左腰背部、左股外侧蜂窝织炎;2、阴囊坏疽清创术后;3、脓毒血症。

治疗经过:入院后予会阴部创面清创换药,并行创面分泌物细菌培养及药敏试验,左侧腰背部穿刺未见脓液;B超示:左腰背部软组织水肿,未见暗区。予注射用亚胺培南西司他丁1 g静滴每6小时1次,乌司他汀30万U泵内注射每8小时1次,血必净50mL静滴每12小时1次,胸腺肽注射液1.6 mg皮下注射日1次,并给予新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、脏器保护、补液,维持水电解质平衡等治疗。复查血常规: WBC 11.05×109/L,N 85.6%。会阴部创面分泌物培养结果示:大肠埃希菌+++、鸟肠球菌+++。根据药敏试验继续予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。8月18日患者体温38.8℃,左侧腰背部红肿面积增大、触痛,皮温增高,行感染灶切开引流术,见皮下软组织广泛坏死、液化,有血性米汤样脓液流出,予清除坏死组织,钝性分离皮下组织,将各脓腔贯通。用3%过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗后置引流管引流。左腰部创面分泌物培养示:大肠埃希菌++++、屎肠球菌+++。加用利奈唑胺注射液0.6 g静滴12小时1次,抗革兰阳性球菌治疗。对感染创面每日冲洗换药。治疗5天患者体温38.4℃,复查血常规:WBC 13.31× 109/L,N 86.5%,PLT 282×109/L。患者左腰背部创面红肿范围扩大,向腹壁蔓延,2天后再次对感染灶行切开探查术,见皮下组织至深筋膜广泛坏死,可见包裹性脓腔,引流脓液约500 m L,伴恶臭(图1b),仔细清除脓液及坏死组织,碘伏纱布条引流。组织病理示:(左下腹)皮肤组织、皮下纤维脂肪组织内大量急慢性炎细胞浸润,局部脓灶形成(图2)。3天后患者嗜睡,呼吸急促,血氧饱和度下降,予气管插管、呼吸机辅助呼吸,体温38.4℃,血常规示:WBC 6.51×109/ L,N 68.8%,血 ALB 22.7 g/L。4天后患者体温38.9℃,血常规:WBC 6.95×109/L,N 79.2%,Hb 70 g/ L;血ALB 21.3 g/L,患者血白细胞下降,但临床症状较重,考虑菌群变异,改用注射哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375 g静滴每8小时1次,继续抗感染治疗,继续给予血浆、补充白蛋白等治疗,加强创面换药。血培养结果示:大肠埃希菌阳性。应用体外试验敏感药物抗感染治疗,效果不佳,病情进行性恶化,逐渐出现呼吸困难、血压下降、多脏器功能衰竭,给予呼吸机辅助呼吸,升压、扩容等治疗。8月29日患者出现心跳停止,经抢救无效,患者死亡。

讨论 蜂窝织炎是一种皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性扩散性感染,大部分是由致病微生物经皮肤裂口进入组织引起的,也可经其他部位化脓性感染扩散而来。1常见病原菌为革兰阳性葡萄球菌、链球菌及革兰阴性杆菌两大类。2,3本例患者由于阴囊肿胀、破溃,创面位于会阴,累及肛周,易污染,加之早期处理不及时,局部组织疏松,感染迅速蔓延至左腰背部,致皮肤红肿,并发热、白细胞计数增高,造成大面积蜂窝织炎。临床上以阴囊坏疽致大面积蜂窝织炎的发病方式少有报道。

图1 a会阴部溃疡并累及肛周,其上有黄色脓性分泌物,伴有恶臭;b左腰背部坏死组织达深筋膜,脓液多,皮下脂肪大量液化坏死 图2 皮下纤维脂肪组织内可见血管扩张、红细胞渗出,大量急慢性炎细胞浸润(HE,×100)

该患者血培养和创面分泌物中均培养出大肠埃希菌,创面分泌物培养还提示肠球菌感染。大肠埃希菌属革兰阴性杆菌,约占革兰阴性杆菌的24.9%。4它是肠道的正常菌群之一,在一定条件下,可导致消化系统、呼吸系统及泌尿系统的感染。5-7向蓉等8研究表明,大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦、呋喃妥因的耐药率低于5%。其中对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和头霉类抗生素敏感性最高。肠球菌属是医院感染的重要病原菌,920%的肠球菌属来源于脓液分泌物,是肠球菌属的第2位标本来源。根据药敏试验选用敏感抗生素亚胺培南西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺抗感染治疗,血象降低,但该患者病情未得到有效控制,可能由于患者年龄较大,皮损面积大,层次不清,感染严重,易污染,而且该患者无明显局限性感染灶,故引流情况不理想,虽经多次清创换药,仍有大量坏死组织残留体内,病原菌及毒素吸收入血,病情进展迅速,终因脓毒症、感染性休克死亡。

因此,对本病应通过详细询问病史,做到早发现,早治疗,一旦明确蜂窝织炎的诊断,应穿刺及B超下明确是否有脓腔形成,并及时复查,动态监测。发现脓肿形成后,应早期予以外科干预,积极切开引流减压,彻底清创,每日换药,避免感染进一步加重。根据经验早期应用足量广谱抗生素,同时做细菌培养及药敏试验,根据药敏试验结果选取敏感抗生素,加强抗感染治疗,减少并发症,降低病死率。对经多次切开、引流、抗感染治疗效果较差的蜂窝织炎,应果断采取皮瓣移植等治疗手段,对重症患者注意加强改善循环、纠正贫血、凝血紊乱、低蛋白血症,脏器保护等全身综合治疗措施,控制病情发展。

1中国医师协会皮肤科分会.皮肤及软组织感染诊断与治疗共识.临床皮肤科杂志,2009,38(12):810-812.

2 Boscolo-Rizzo P,Da Mosto MC.Submandibular space infection:apotentially lethal infection.Int J Infect Dis,2009,13(3): 327-333.

3 Brook I.Microbiology and management of soft tissue and muscle infections.Int JSurg,2008,6(4):328-338.

4肖永红,沈萍,魏泽庆,等.Mohnarin 2010年全国细菌耐药检测.中华医院感染学杂志,2011,21(23):4896-4902.

5廖新华,王辉.大肠埃希菌感染临床分布及耐药性分析.实用中医药杂志,2011,27(3):196-197.

6Schüller S,Lucas M,Kaper JB,et al.The ex vivo response of human intestinalmucosa to enteropathogenic Escherichia coli infection.Cell Microbiol,2009,11(3):521-530.

7Ochoa TJ,Barletta F,Contreras C,et al.New insights into the epidemiology of enteropathogenic Escherichia coli infection. Trans R Soc Trop Med Hyg,2008,102(9):852-856.

8向蓉,杨新怀,隋洪,等.社区感染和医院感染大肠埃希菌耐药性分析.中国医药导报,2013,10(22):139-141.

9袁喆,肖永红,王其南.临床分离肠球菌对12种抗菌药物耐药监测.中国抗感染化疗杂志,2002,2(3):151-153.

(收稿:2013-12-17)

济南军区总医院急诊重症救治中心,济南,250031∗通信作者

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