饶 玢

(上海市第二康复医院 医务科，上海200441)



中医药治疗自身免疫性肝病研究进展

饶 玢

(上海市第二康复医院 医务科，上海200441)

根据文献报告，分析归纳中医药治疗自身免疫性肝病的新动态、新原理和新技术，探索中医药治疗自身免疫性肝病的新思路。目前单纯中医药治疗尚未能完全代替各种免疫抑制剂及激素，但对于改善疾病症状及提高患者生存质量具有一定效果。中医药治疗有着深厚的理论基础，结合应用传统医学与现代医学，在统一疗效判定标准、动物实验阐释药理学及毒理学机理等方面具有广阔前景。

自身免疫性肝病；中医药；综述

自身免疫性肝病(Autoimmune Liver Diseases，AILD)是一组由异常自身免疫导致的肝、胆损伤，包括自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)、原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC)和原发性硬化性胆管炎(Primary Sclerosing Cholangitis，PSC)。此外，两种疾病的重叠综合征(Overlap Syndromes)主要以AIH-PBC重叠综合征多见。国际上对于AILD的诊治基本以美国肝病学会指南为参照标准，临床治疗已达成基本共识，但除肝移植外，延长生存期的最佳救治手段、减轻药物的毒副作用等问题一直困扰着广大患者和临床工作者。

中医学没有AILD的明确定义，早在《黄帝内经》等古籍中出现“黄疸”“胁痛”“积聚”“臌胀”等名称，对于该病的证候分型有着丰富的理论基础，足见中医治疗AILD渊远流长。中医认为，“论治”以“辨证”为前提，“病”反映疾病全过程中人体机能和病理形态的整体生理病理变化规律，“证”体现“病”进展到某个特定阶段人体机能调节的即时动态。中医AILD治疗以“证”为核心，是诊断结果、处方依据、治疗靶点。目前，临床常用方法是通过“病-证结合”的整体诊疗思想，运用流行病学方法将临床采集的数据利用数学方法或统计学方法制作研究模型，从而进行靶向药物的探寻、药物疗程监测及疗效比较。从宏观上把握AILD的发展趋势，又从微观上探索各个阶段的治疗方案，了解AILD基本规律，为分析病情和遣方用药提供依据，对缓解AILD患者临床指征、提高患者生存率具有一定效果。现将中医药治疗AILD研究进展做一综述。

1 自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎(AIH)是累积肝脏实质的特异性疾病，常表现为波动性黄疸、γ-球蛋白增高、循环血中存在自身抗体，其中女性发病率较男性高。目前，泼尼松、泼尼松龙等免疫抑制剂为国际公认的AIH治疗一线药物，临床已证实糖皮质激素与硫唑嘌呤联合使用效果显著。但对于绝经后妇女及骨质疏松症患者，糖皮质激素易产生副作用，造成白细胞严重减少，尤其对于妊娠女性及肿瘤患者不适合硫唑嘌呤治疗，停药后复发率较高。

近年来，中草药治疗AIH效果显著，临床应用广泛。桃仁、丹参、莪术等药物可抑制体液免疫；白花蛇舌草、蒲公英可提高吞噬细胞功能；黄芪、党参、当归、茯苓可增强T细胞的功能，促进蛋白代谢，改善肝功能；连翘、垂盆草、田基黄具有保护肝脏和降酶的作用；茵陈、大黄、赤芍可利胆退黄[1]。研究[2]发现，愈黄方联合强的松片、硫唑嘌呤治疗AIH效果确切，明显改善肝功能和肝脏纤维化指标。有学者[3]采用LSP复制EALD动物模型，观察升阳方、清肝热方、清肝泻火方、敛肝柔肝方、滋阴养肝方、疏肝健脾方等六种中药方剂治疗AIH，结果显示：敛肝柔肝方剂和滋阴养肝方剂在降低肝组织损伤程度、抗LSP抗体滴度和提高实验小鼠存活率方面效果显著，肝组织损伤程度随着抗体滴度的降低而减少。此外，临床研究采用补虚化瘀法调控AIH小鼠Treg /Th17细胞异常，复方甘草具有甜素抗炎、抗脂质过氧化、调节免疫和稳定溶酶体等作用，可防治各种肝损伤，姜黄素可保护肝脏实质内CD4+T细胞浸润，均取得满意效果。

2 原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化(PBC)属于慢性胆汁淤积性肝病，其特点为肝内小胆管的进行性非化脓性炎症损害，伴随小胆管破坏、纤维组织增生，最终形成肝硬化。目前，PBC的病理机制仍不明确，有学者认为与家族遗传基因和免疫相关。以往PBC多发于欧美地区，目前我国发病率逐年增高[4]。熊去氧胆酸(UDCA)为当前美国食品和药物管理局核准的PBC治疗药物，关于该药是否增加患者生存时间及对肝移植作用仍存在学术争议。国外大规模多中心临床试验表明，UDCA并不能改变PBC患者的死亡率。中医治疗PBC研究尚处于发展阶段，杜莹等[5]运用Meta分析文献，中药汤剂、中成药联合UDCA干预治疗PBC 6个月可明显改善患者的肝细胞坏死和胆汁淤积指标、肝纤维化程度及临床症状。唐裕杰[6]对药物诱导的PBC小鼠分别给予UDCA、一贯煎和药物联合治疗，结果显示联合用药可增加PBC模型鼠肝门管区单个核细胞浸润率、脾脏单个核细胞BCMA mRNA的表达，减少肝门管区单个核细胞浸润率、下调脾脏单个核细胞BCMA mRNA和ALP。

3 原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种以肝内外胆管炎症和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病，易导致多灶性胆管狭窄。研究认为，PSC可能是由免疫导致的进展性疾病，后期转化为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿[7]。该疾病临床证候以黄疸、瘙痒、右上腹痛及非特异性症状(如疲乏、纳差、恶心、体重下降等)较为常见，临床多采用ERCP或外科手术确诊。现代医学治疗目标主要为缓解慢性胆汁淤积症状、延长或改善疾病进程及治疗并发症。UDCA为首选药物，但无法逆转PSC病程。研究认为，PSC临床表现与中医“黄疸”相似。若PSC患者出现以下情况，可采用中医方案治疗[8]：通常为弥漫性胆管硬化发展者；手术前改善全身情况和肝脏功能；手术后用以巩固疗效；激素治疗副作用大，不能接受者；可作为综合治疗措施。临床认为中医辨证治疗应分期选用不同治法与方药，早期以清热利湿为主，中期以活血化瘀、健脾扶正为主，后期以健脾补肾、活血利水为主，整体以利胆退黄为准则。张健[9]选柴胡疏肝散方治疗PSC，疾病初期以疏肝利胆、清热退黄为主，中期瘀血黄疸治宜疏肝解郁、活血化瘀，末期出现肝肿大或肝硬化症状予以柔肝软坚、扶正固本，实验表明该方法可大幅度提高PSC患者生存率。张学军[10]采用强的松、熊去氧胆酸，配合中药，以柴胡疏肝散为主药方以利退黄，疗效满意。

4 结语

我国对AILD认识较晚，临床取得一定的成果，但仍存在诸多问题值得深入探讨。从中医辨证方法看，目前中医药对于AILD的整体研究较少，方法局限，比较常用的方法为流行病学研究，临床病例采集缺乏随机对照、大规模样本数、前瞻性的证候学实验设计；从证候分型看，分型不统一，病-证概念相对模糊，没有完全找到各“证”的发展阶段症状、体征、舌脉及相关因素等证候客观化指标的量化规律；从治疗方面看，AILD仅限于个案或经验方报道，疗程长短不一，选取药物配伍没有规律可循，缺乏统一疗效判定标准；同时，由于受中医自身理论和科技水平发展的限制，临床缺乏动物实验进行药理学及毒理学的阐释。

因此，需补充完善临床实践和基础研究，理化、分子生物学、系统生物学等多学科交叉协作，渗透融合，灵活应用，更好地发挥祖国医学优势和特色，进一步提高治疗效果，减少药物疗程，减轻患者痛苦。同时，运用中医整体观念的理论体系和辨证论治的个体化模式特色，符合当下生物-心理-社会-环境的综合医疗模式要求，应用前景较广。

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(责任编辑：李岚春)

2015-03-03

饶玢(1983-)，女，上海市第二康复医院医师，研究方向为老年多系统疾病的中医证候。E-mail:hunhun822@sina.com

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1673-2197(2015)12-0050-02

10.11954/ytctyy.201512023