张中利　陈合钦　王　玲

解放军第150中心医院麻醉科，河南洛阳471031

不同剂量右美托咪定对行腹腔镜术患者术后疼痛及曲马多用量的影响

张中利陈合钦▲王玲

解放军第150中心医院麻醉科，河南洛阳471031

目的探讨不同剂量右美托咪定对行腹腔镜术患者术后疼痛及曲马多用量的影响，为腹腔镜手术选择合适剂量右美托咪定提供依据。方法收集拟行腹腔镜手术治疗的患者120例，随机分为小剂量组、中剂量组、高剂量组、对照组，各30例。小剂量组、中剂量组、高剂量组分别于麻醉诱导前静注0.12 μg/kg、0.24 μg/kg、0.48 μg/kg右美托咪定，对照组静注等容量生理盐水。观察各组患者拔管后不同时间点疼痛（VAS）评分、患者苏醒后1 h、6 h内追加曲马多的剂量及不良反应发生情况。结果对照组在拔管后30 min、1 hVAS评分降低，但在4 h时略升高，8 h、24 h逐渐降低（P＜0.05）。三个右美托咪定组均随时间的延长，VAS评分逐渐下降（P＜0.05）。在相同时间点，小剂量组VAS评分显著低于对照组，中剂量组显著低于小剂量组，高剂量组显著低于中剂量组（P＜0.05）。小剂量组1 h、6 h时追加曲马多患者的比例、平均用量明显低于对照组（P＜0.05）；中剂量组、高剂量组患者苏醒后1 h内、6 h追加曲马多的比例及曲马多使用量均低于小剂量组（P＜0.05）。小剂量组恶心、呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05）。中剂量组、高剂量组均无明显不良反应发生。结论腹腔镜手术预先使用不同剂量右美托咪定效果不尽相同，麻醉前预先应用较大剂量（0.48 μg/kg）能获得更好的镇痛效果。

右美托咪定；腹腔镜术；术后疼痛；曲马多

右美托咪定是一种新型α2受体激动药，具有高度选择性，其对中枢及外周神经系统具有镇静、抗焦虑及抑制交感神经兴奋、降低应激反应等作用[1]。据研究证实右美托咪定还具有一定的镇痛作用，对全身麻醉具有良好的辅助作用，可降低全麻药物的使用量和不良反应的发生[2]。本研究在腹腔镜手术麻醉诱导前应用不同剂量右美托咪定，观察患者术后疼痛及追加曲马多剂量情况，探讨右美托咪定在腹腔镜术中应用的有效性及安全性。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1月～2013年2月于我院妇产科拟行腹腔镜手术治疗的患者120例，根据随机数字表法将上述患者分为小剂量组、中剂量组、高剂量组和对照组每组各30例。小剂量组ASAⅠ级20例，ASAⅡ级10例；年龄20～40岁，平均（28．5±2．1）岁；体重45～70 kg，平均（60．8±3．2）kg；身高153～176 cm，平均（162．4± 7．2）cm。中剂量组ASAⅠ级18例，ASAⅡ级12例；年龄21～42岁，平均（29．0±2．0）岁；体重43～75 kg，平均（59．5±2．4）kg；身高152～175 cm，平均（163．1±7．5）cm。高剂量组ASAⅠ级21例，ASAⅡ级9例；年龄19～41岁（28．4±2．7）岁；体重41～73 kg，平均（60．1±2．3）kg；身高154～171 cm，平均（164．0±7．3）cm。对照组ASAⅠ级22例，ASAⅡ级8例；年龄22～42岁，平均（28．9± 1．9）岁；体重44～75 kg，平均（61．7±2．5）kg；身高156～176 cm，平均（164．2±7．6）cm。四组患者年龄、体重、身高、ASA分级无明显差异（P＞0．05）。术前完善各项检查排除合并严重心脑血管病、肝肾功能不全患者，排除既往有精神障碍、慢性疼痛、贫血达中度以上者；除外药物成瘾、酗酒者。

1.2麻醉方法

小剂量组、中剂量组、高剂量组均于诱导前预先静注右美托咪定（上海瀚香生物科技有限公司，规格：200 μg/2mL，批号：20111018601A），剂量分别为0．12 μg/kg、0．24 μg/kg、0．48 μg/kg，对照组仅静注相同容量的生理盐水。四组以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：5 mg/5mL，批号：2011122634B）0．05 mg/kg、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，规格：5 mg/支，批号：2011091913B）1．0 μg/kg、维库溴铵（成都天台山制药有限公司，规格：4 mg/mL，批号：20101950H）0．12 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，0．2 g/20 mL，批号：201111132601）1．5 mg/kg诱导气管插管。气管插管成功后接麻醉机机械通气，调整呼吸机参数，将呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg范围。麻醉维持：分别持续静滴丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0．2 μg/（kg·min）]、维库溴铵[0．06～0．08 mg/（kg·h）]。术中CO2人工气腹腹内压维持在12 mm Hg，常规监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。术毕前5 min先停用维库溴铵，缝皮结束后再停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3观察指标及评价方法

观察四组患者手术时间、拔管时间（手术结束至患者拔管时间），拔管后30 min、1 h、4 h、8 h、24 h疼痛（VAS）评分，患者苏醒后1 h、6 h内追加曲马多的剂量。①拔管后疼痛（VAS）评分：无痛为0分；剧痛为10分；轻度疼痛为0～3分；中度疼痛为3～6分；重度疼痛为6分或以上。②当疼痛达重度时开始静滴曲马多1 mg/kg，记录苏醒1 h、6 h内追加曲马多的剂量及恶心呕吐，头痛头晕、呼吸抑制等不良反应。

1.4统计学处理

采用SPSS17．0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1四组手术时间及拔管时间比较情况

小剂量组、中剂量组、高剂量组、对照组的手术时间、拔管时间无明显差异。见表1。

表1　四组手术时间及拔管时间比较情况（x±s，min）

2.2四组不同时间点VAS评分情况比较

对照组在拔管后30 min、1 hVAS评分降低，但在4 h时略升高，8 h、24 h逐渐降低（P＜0．05）。三个右美托咪定组均随时间的延长，VAS评分逐渐下降（P＜0．05）。在相同时间点，小剂量组VAS评分显著低于对照组，中剂量组显著低于小剂量组，高剂量组显著低于中剂量组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

2.3四组苏醒后不同时间点曲马多使用情况比较

小剂量组1 h、6 h内追加曲马多患者的比例明显低于对照组（P＜0．05），曲马多平均用量也明显低于对照组（P＜0．05）；中剂量组、高剂量组均无追加曲马多镇痛的患者，患者苏醒后1 h、6 h内追加曲马多的比例及曲马多使用量均低于小剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。对照组、小剂量组、中剂量组、高剂量组苏醒后曲马多平均用量分别为（100.0±9.8）mg、（18.7±0.4）mg、0 mg、0 mg，四组比较差异有统计学意义（F=36.518，P＜0.05）。

表2　四组不同时间点VAS评分情况比较（x±s）

表3　患者苏醒后不同时间点曲马多使用情况比较[n（%）]

2.4四组不良反应情况比较

对照组30例患者苏醒后追加曲马多后出现心动过缓1例（3.3%），恶心20例（66.7%），呕吐13例（43.3%），口干6例（20.0%），头晕8例（26.7%）。小剂量组出现恶心2例（6.7%），呕吐1例（3.3%），无其他不良反应发生。小剂量组恶心、呕吐发生率明显低于对照组（χ2= 23.254，P=0.00；χ2=13.416，P=0.00）。中剂量组、高剂量组均无明显不良反应发生。

3　讨论

目前，临床常采用瑞芬太尼联合丙泊酚进行全身麻醉，极大提高了腹腔镜手术中的麻醉质量和安全性。然而许多研究证实，瑞芬太尼的大剂量使用可诱发术后强烈疼痛，甚至产生痛觉过敏现象，加之这种疼痛在术后较早期发生，往往需要增加阿片类药的使用量，进一步加剧了急性阿片耐受和超敏现象的发生[3-5]。瑞芬太尼可上调环磷腺苷（cAMP）通路，增加神经元的兴奋性[6]。可见，采用适当镇痛是应用瑞芬太尼的重要辅助手段。但目前常用的镇痛药并不能获得满意的效果，如非甾体类镇痛药会增强应激反应，加快心率、麻醉性镇痛药多伴有呼吸抑制、曲马多可致恶心、呕吐等[7]。

右美托咪定是最近研发成功的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其通过与α2肾上腺素能受体结合而发挥生理作用，如镇静催眠、抑制交感活，同时还具有镇痛作用，其镇痛机制为[8,9]：①对外周神经产生直接作用，对C纤维、Aδ纤维均可产生明显抑制作用，尤其是对前者作用更强，对二者的作用均均有剂量依赖性。②可作用于脊髓突触前、后膜上的α2肾上腺素能受体，减少肾上腺素的释放，使细胞超极化，阻止疼痛信号向中枢系统传递；促进脊髓中间神经元对乙酰胆碱（Ach）、NO合成与释放，从而发挥镇痛作用。③可作用于蓝斑部位的α2肾上腺素能受体，对突触前膜P物质及其他伤害性肽类的释放、脊髓后角伤害性刺激的传递均可产生抑制作用。

本研究结果显示，对照组拔管后1 h内VAS评分虽然降低，但在4 h时升高，说明患者可能存在急性阿片耐受和超敏现象，而采用右美托咪定预先给药的三个分组VAS评分均随时间的增加而降低，说明右美托咪定具有较明显的镇痛作用；随着右美托咪定使用剂量的增加，相同时间点的VAS评分也明显降低，提示右美托咪定的镇痛效果呈剂量依赖性，这与相关研究报道一致[10-12]。

术中应用右美托咪定可有效减少术后镇痛药消耗量[13]。本研究于麻醉诱导前应用右美托咪定亦能获得同样的效果，研究中对照组患者于苏醒后1 h均需加用曲马多以镇痛，且在苏醒后2～6 h仍有76.7%的患者需再次追加。小剂量组仅有7例于苏醒后1 h内加用曲马多，中剂量组和高剂量组均未加用，且可发现术后曲马多消化量随着右美托咪定的使用量的增加而减少。提示麻醉前预先使用右美托咪定对减轻腹腔镜术后疼痛及预防瑞芬太尼的痛觉过敏有着积极作用。Liu等[14]研究认为，右美托咪定对抗瑞芬太尼使用后痛觉过敏的机制可能与其抑制C纤维、Aδ纤维介导的突触传递刺激产生抗伤害性作用有关。另外右美托咪定与α2肾上腺素能受体兴奋时，腺苷酸环化酶受抑制，与细胞内cAMP水平降低亦有一定的关系[15,16]。

本研究对四组患者术后不良反应发生情况进行比较发现，使用右美托咪定的患者不良反应发生率均低于对照组，且右美托咪定剂量的增加而降低，提示使用右美托咪定可降低术后恶心、呕吐的发生率，而呕吐、恶心是曲马多的主要不良反应，这佐证了应用右美托咪定可减少腹腔镜术后曲马多使用量的结论。

总而言之，腹腔镜手术预先使用右美托咪定可减轻患者术后疼痛及预防大量应用瑞芬太尼后出现的超敏现象，减少术后曲马多的消耗量，减少不良反应的发生。然而不同的使用剂量其效果不尽相同，麻醉前预先应用较大剂量（0.48 μg/kg）能获得更好的镇痛效果。

[1]章妙青，陈新忠.不同剂量右美托咪定预给药对瑞芬太尼致术后疼痛与痛觉过敏的影响[J].中国现代医生，2014，52（17）：61-62.

[2]邹叁，王世端，冯伟.右美托咪睫的临床麻醉应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（2）：201-204.

[3]马剑锋，黄志莲，李军，等.瑞芬太尼致术后患者痛觉过敏的队列研究[J].中华医学杂志，2011，6（14）：79-80.

[4]孙静，吴斌，胡衍辉，等.右美托咪定对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（4）：69-70.

[5]Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioidinduced hyperalgesia[J].Pain Medicine，2010，41（12）：1819-1826.

[6]李剑，刘树群，李和，等.术中输注硫酸镁对瑞芬太尼致痛觉过敏的影响[J].中国医师杂志，2011，13（12）：72-73.

[7]Lee M，Silverman SM，Hansen H.A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia[J].Pain Physician，2011，5（2）：145-161.

[8]陈恭达，夏瑞，毛庆军，等.右美托咪定复合不同药物诱导对全麻患者BIS及插管和拔管时应激反应的影响[J].广东医学，2011，32（22）：178-179.

[9]王赓，吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生[J].中华麻醉学杂志，2013，68（5）：389-392.

[10]杨晴，林旭红，丁涛，等.右美托咪定用于预防瑞芬太尼停药后痛觉过敏的效果观察[J].中国当代医药，2014，91（29）：50-51.

[11]张耀贤，张中军.右美托咪定抑制瑞芬太尼诱发痛觉过敏的研究进展[J].广州医药，2014，45（1）：80-81.

[12]杨慧蓉，洪红.右美托咪啶预防瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的效果[J].中国美容医学，2012，21（14）：66-67.

[13]杨静远，刘继鑫，王东昕，等.持续输注小剂量右美托咪定对瑞芬太尼全凭静脉麻醉后痛觉过敏的影响[J].中国实验诊断学，2014，18（3）：469-470.

[14]Liu L，Ji F，Liang J.Inhibition by dexmedetomidine of the activation of spinal dorsal horn glias and the intracellular ERK signaling pathway induced by nerve injury[J].Brain Research，2012，53（3）：1-10.

[15]谭素云，肖圣华，韩全国，等.右美托咪定复合超低剂量纳洛酮对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].现代医院，2014，14（4）：69-70.

[16]李庆忠，杨淑玲，王希娥，等.右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].中国全科医学，2014，74（29）：62-63.

Effect of different doses of dexmedetomidine on postoperative pain and with tramadol dosage of patients treated by laparoscopic surgery

ZHANG ZhongliCHEN HeqinWANG Ling
Department of Anesthesiology,Liberation Army No.150 Central Hospital,Luoyang471031,China

Objective To investigate the effect of different doses of dexmedetomidine on postoperative pain and with tramadol dosage of patients treated by laparoscopic surgery,to provide basis for appropriate doses of dexmedetomidine in laparoscopic operation.Methods A total of 120 patients treated by laparoscopic operation were randomly divided into low dose group,middle dose group,high dose group,control group,30 cases in each group.Low dose group,middle dose group,high dose group were respectively intravenously injected 0.12 μg/kg,0.24 μg/kg,0.48 μg/kg dexmedetomidine before induction of anesthesia.Control group was intravenously injected constant volume normal saline.The patients' pain(VAS)score at different time points after extubation,additional tramadol dose at one hour,at six hours after regained consciousness and adverse reactions in each group were observed.Results The VAS at 30 min,at one hour after extubation in control group decreased,but it slightly increased at 4 hours,it decreased gradually at 8 hours and 24 hours (P＜0.05).With time prolonging,the VAS score in three dexmedetomidine group decreased gradually(P<0.05).At the same time point,the VAS in small dose group was significantly lower than that in control group,that in middle dose group was significantly lower than that in low dose group,that in high dose group were significantly lower than that in middle dose group(P<0.05).The proportion of additional tramadol dose at 1 hour,6 hours and average tramadol dosage in small dose group were significantly lower than that in control group(P＜0.05);the proportion of additional tramadol dose at 1 hour,6 hours and tramadol tramadol use dosage in middle dose group,high dose group were significantly lower than those in low dose group(P<0.05).The incidence of nausea,vomiting in small dose group were significantly lower than those in control group(P<0.05).There were not obvious adverse reactions in middle dose group and high dose group.Conclusion In laparoscopic operation,using different doses of dexmedetomidine in advance,there is different effect.Before anesthesia,large dose(0.48 μg/kg)can obtain better analgesic effect.

Dexmedetomidine;Laparoscopic surgery;Postoperative pain;Tramadol

R614

B

1673-9701（2015）07-0098-04

▲

（2014-12-29）