刘观鑫

广西科技大学第二附属医院核医学科，广西柳州545006

131I和ATD治疗甲亢并白细胞减少的疗效对比

刘观鑫

广西科技大学第二附属医院核医学科，广西柳州545006

目的比较131I治疗和抗甲状腺药物（ATD）两种方法治疗甲亢并白细胞减少的临床疗效。方法随机双盲将168例甲亢并白细胞减少患者分为两组，131I组（108例）给予个体化剂量131I治疗；ATD组（60例），予口服丙硫氧嘧啶片100 mg/次，每日3次，并且随着甲亢病情好转逐步酌情减量，两组均给予相同的升白细胞及对症治疗措施，严密监测白细胞数量、甲功等。结果3、6个月时131I组甲亢痊愈率及白细胞减少的治愈率均高于ATD组（P＜0．05），3、6个月时ATD组白细胞减少加重率分别为15．00%、20．00%，显著高于131I组（P＜0．01）。131I治疗后白细胞的疗效与白细胞减少的严重程度无关联。结论131I治疗甲亢并白细胞减少无论是在甲亢疗效上还是白细胞疗效上均优于ATD治疗，不会加重白细胞减少，是首选治疗方案。

131I；抗甲状腺药物；甲亢；白细胞减少

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是多种原因导致甲状腺体分泌过多甲状腺激素所致的一种器官特异性自身免疫性疾病，累及多个器官及系统，其中白细胞减少是甲亢常见并发症之一,治疗上需要用抗甲状腺药物（ATD）或131I来治疗甲亢，但是又担心ATD或131I辐射可能会进一步影响白细胞减少，一直以来都是临床探讨的矛盾问题。我们通过131I和抗甲状腺药物治疗168例甲亢并白细胞减少患者进行临床观察，对比两种方法的疗效及对白细胞的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2011年1月～2014年1月我院接收的168例甲亢并白细胞减少患者。采用随机双盲法分为两组，131I组：108例，男20例，女88例，年龄12～72岁，平均（34．8±10．5）岁，病程2～36个月，平均（1．2±0．6）年；ATD组：60例，男12例，女48例，年龄7～70岁，平均（33．2±9．5）岁，病程3～30个月，平均（1．1±0．5）年。两组患者近期均未行抗甲状腺药物治疗，两组患者的性别、年龄、病程及合并白细胞减少程度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1.2诊断标准

①参照中华医学会核医学分会《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[1]甲亢的诊断标准，即患者有多食、易饥、心悸、手抖、消瘦、乏力等高代谢症状和体征，甲状腺弥漫性肿大（彩色B超没发现结节），血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。②依据《血液病诊断及疗效标准》[2]外周血白细胞计数＜4．0×109/L者即可诊断为白细胞减少症，并结合其他临床检查资料排除再生障障碍性贫血、白血病、细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射等病因所致。

1.3方法

1．3．1治疗前准备为了治疗安全，对白细胞＜2．0×109/L且伴粒细胞减少者注射粒细胞集落刺激因子，同时予维生素B4、鲨肝醇、利血生、碳酸锂、升白安片等治疗使得白细胞计数≥2．0×109/L，合并有感染者应联用抗生素尽快控制病情，注意隔离消毒，限制探视，加强口腔、皮肤的护理，有条件者可转入层流病房，严密监测白细胞数量并记录临床表现。嘱患者避免劳累、剧烈运动、精神刺激，预防感染。

1．3．2治疗方法①131I组：131碘治疗前停用ATD及禁碘2周以上，常规测定甲状腺3 h、24 h、48 h吸碘率及有效半衰期，并行甲状腺核素显像，排除131I治疗禁忌证，患者或家属签字同意后在再行131I治疗。131I治疗剂量按第8版《核医学》公式计算：131I使用剂量（mCi）=甲状腺估重（g）×每克甲状腺组织使用剂量（μCi/g）/甲状腺最高摄碘率（%）[3]，甲状腺重量估算由触诊、甲状腺彩超、甲状腺核素显像三者结合确定。每克甲状腺组织给予的131碘剂量为50～90 μCi，最终具体的剂量依据患者不同年龄、病情轻重、病程长短及甲状腺质地等因素酌情调整，个体化服碘[131I]化钠口服溶液（成都中核高通同位素股份有限公司，国药准字H10983120）1．5～12 mCi/次（平均5 mCi/次），单剂量一次空腹口服，并继续予升白细胞药对症治疗。②ATD组：予口服丙硫氧嘧啶片（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021082）100 mg/次，每日3次，并且随着甲亢病情好转逐步减量，同时给予维生素B4、鲨肝醇、利血生、普萘洛尔片等与131I组同样的对症治疗。监测白细胞数量变化，至少每周测一次血常规，注意是否合并感染，并定期复查肝功能。

1.4随访与疗效判断

治疗后1、3、6个月时复查测定甲状腺功能、血常规、生化检查及甲状腺彩超等，记录患者的甲状腺功能、白细胞的恢复情况。①甲亢疗效判断参照《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[1]，分为临床治愈：FT3、FT4、TSH正常，症状体征消失，彩超示甲状腺不大；部分缓解：甲亢症状未完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4仍偏高但较前明显下降，TSH降低，彩超示甲状腺较前缩小但仍比正常大；无效：患者症状体征均无改善或反而加重，T3、T4、FT3、FT4无降低；甲减：甲亢症状消失，出现体重增加明显、纳差、腹胀、手脚麻木、腰胀、颜面浮肿、血脂增高等低代谢症状，T3、T4、FT3、FT4低于正常值，TSH增高。②白细胞减少疗效参照《血液病诊断及疗效标准》[2]分为治愈、好转及加重三个等级，治愈：白细胞计数正常并持续两周正常；好转：白细胞计数较治疗前回升但未升到正常值；加重：白细胞计数比治疗前下降。

1.5统计学方法

使用SPSS 11．5统计学软件处理，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组甲亢疗效比较

治疗后随访发现3个月时两组的甲亢治愈率均很低，而部分缓解率相差不大（χ2=0．23，P＞0．05）；6个月时131I组的甲亢治愈率为83．33%，而ATD组的治愈率仅为6．67%，两者相比有显著性差异（χ2=91．99，P＜0．01），131I组部分缓解率为8．33%，低于ATD组的88．33%（χ2=106．01，P＜0．01）。见表1。

2.2两组白细胞减少疗效比较

1个月时131I组患者的白细胞减少治愈率与ATD组比较无统计学意义（χ2=0．16，P＞0．05），好转率比较无差异（χ2=1．44，P＞0．05），但是两组均有少数患者出现白细胞减少加重的情况；3个月时131I组患者的白细胞减少的治愈率为65．74%，ATD组的治愈率为45．00%，差异有统计学意义（χ2=6．83，P＜0．01），两组好转率比较无差异（χ2=0．97，P＞0．05），而131I组的白细胞减少加重率低于ATD组（χ2=8．85，P＜0．01）；6个月时，131I组的白细胞减少治愈率为91．67%，ATD组的治愈率为73．33%，两组比较差异有统计学意义（χ2=11．79，P＜0．01），而131I组加重率为0．93%，明显少于ATD组的20．00%，有显著性差异（χ2=17．07，P＜0．01），见表2。

表1　两组甲亢疗效比较[n（%）]

表2　两组白细胞减少疗效比较[n（%）]

2.3白细胞减少程度与疗效关系

为了探讨131I治疗效果与白细胞减少的程度是否有关联，将131I组患者按照白细胞计数水平分为轻度：WBC≥3．0×109/L，共68例；中度:WBC＜3．0×109/L且WBC≥2．0×109/L，共40例。131I治疗后3、6个月时轻度与中度白细胞减少患者比较，升白细胞的疗效（治愈率及好转率）均无差异（P＞0．05），仅有1～2例患者在治疗中出现白细胞减少加重情况，见表3。

表3　白细胞减少程度与疗效比较[n（%）]

3　讨论

Graves甲亢合并白细胞减少在临床上较为常见，一般的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状,中度和重度白细胞减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。甲亢合并白细胞减少患病率为5%～20%[4]，但其发病机制可能与以下机制有关：①甲亢是自身免疫性疾病，自身免疫紊乱状态下白细胞可被免疫细胞或免疫器官破坏。②甲亢时末梢血管处于扩张状态可使白细胞相对减少。③过多的甲状腺激素对骨髓造血功能有抑制作用[5]。因此，尽快治愈甲亢是白细胞恢复正常的重要因素。目前治疗甲亢有三种公认的成熟方法：内科ATD、外科手术、核素131I治疗[6]。ATD是目前最多选用的方法，但是疗程长，治愈率低，复发率高，还可能进一步加重白细胞减少，尤其是使用甲巯咪唑片时更要慎重[7]。由于甲亢病情未控制及白细胞减少时均不适合手术治疗，故一般不选择手术治疗。131I治疗治疗甲亢已有70多年的历史，全球已有超过200多万患者使用131I治疗甲亢，但是，由于131I治疗是放射性治疗，不少患者甚至医生都担心131I辐射可能会引起骨髓抑制，其实131I进入人体后主要聚集在甲状腺内，其他脏器所受的辐射剂量极小，骨髓受到的照射剂量不足以引起白细胞数量下降[8]。

本文两组疗效由表1可见3、6个月时131I组甲亢治愈率均显著高于ATD组（P＜0．01），6个月时131I组甲亢治愈率达到了83．33%，而ATD组甲亢治愈率仅为6．67%，ATD组患者大部分处于部分缓解状态，仍然需要继续口服抗甲状腺药物治疗；由表2可见1个月时两组白细胞减少疗效无差异（P＞0．05），与短期内甲亢病情未控制有密切关系，但随着时间推移和甲亢的好转，白细胞减少逐步恢复正常。然而，不管是3个月还是6个月时，131I组白细胞减少的治愈均明显高于ATD组（P＜0．01），6个月时131I组白细胞减少的治愈率达到了91．67%，高于ATD组的71．67%；另外，我们注意到ATD组大部分患者白细胞减少的治愈或好转，但也有相当一部分患者的白细胞减少进一步加重了，3、6个月加重率分别为15．00%、20．00%，而131I组加重率分别为1．85%、0．93%，两组比较均有显著差异（P＜0．01），显然是由于长期口服抗甲状腺药物引起白细胞减少加重所致。在ATD组中白细胞减少加重的12例患者后来都终止了ATD治疗，改用131I治疗；由表3可见131I治疗后白细胞的疗效与白细胞减少的严重程度没有关联，轻度与中度减少的痊愈率及好转率均无差异（P＞0．05），而且加重率极低，说明131I治疗不管对白细胞轻度还是中度减少都有较好疗效，即使是中度减少的患者也不会引起白细胞进一步减少，进一步验证了131I治疗甲亢并白细胞减少的安全性，与国内学者报道[9，10]一致。当然，本文131I组中白细胞减少加重的1例病例发生原因及预后等情况有待进一步研究观察。

综上所述，131I治疗甲亢并白细胞减少无论是在甲亢疗效上还是白细胞疗效上都优于ATD治疗，ATD治疗还会引起相当一部分患者白细胞减少进一步加重，而且131I治疗不会加重白细胞减少，还具有简捷、高效、经济等优点。因此，我们认为在做好预防感染、升白细胞等对症措施的前提下，131I治疗是甲亢并白细胞减少的首选治疗方案。

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Comparison of therapeutic effects of131I and ATD in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia

LIU Guanxin
Department of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Technology,Liuzhou545006, China

Objective To compare the clinical efficacy of131I and Anti-Thyroid Drugs(ATD)in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia．Methods A total of 168 patients with hyperthyroidism complicated with leucopenia were randomly and double-blindly assigned to two groups．131I group(108 patients)131I;ATD group(60 patients)was orally given propylthiouracil tablets,100 mg each time,3 times per day．The dosage was reduced along with the condition of hyperthyroidism alleviating．The two groups were both given the same treatment of increasing leukocytes and other symptomatic treatment．Numbers of leukocytes and thyroid functions were closely monitored．Results At the third and sixth month,the recovery rate and cure rate of leucopenia in131I group were both higher than those in ATD group(P＜0．05)．At the third and sixth month,the aggravating rate of leucopenia in ATD group was 15．00%and 20．00%respectively,significantly higher than those in131I group(P＜0．01)．The curative effect of leucocytes and the degree of leucopenia in131I group after the treatment did not show correlation．Conclusion131I in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia has better curative effect than ATD treatment in terms of the curative effect either on hyperthyroidism or on leucopenia．131I treatment does not aggravate leucopenia,proving to be a first-line approach for the treatment．

individualized dose of

131I;ATD;Hyperthyroidism;Leucopenia

R581.1

B

1673-9701（2015）07-0076-03

（2014-11-25）