翟　娜　王明毅　张宇静　徐　健

沈阳市第一人民医院心血管内科，辽宁沈阳110041

无保护左主干病变植入药物洗脱支架后发生不良事件的危险因素分析

翟娜王明毅张宇静徐健▲

沈阳市第一人民医院心血管内科，辽宁沈阳110041

目的找出无保护左主干病变植入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）后发生不良事件的危险因素。方法连续选取165例接受DES治疗的LMCA患者，通过5年临床随访将患者分为无事件组（131例）和终点事件组（34例）。本研究的复合终点包括心性死亡、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶病变血运重建（target-lesion revascularization，TLR）和支架内血栓（stent thrombosis，ST）。通过Logistic回归分析找出LMCA患者植入DES后发生不良事件的独立危险因素。结果终点事件组患高血压（P=0．046）、糖尿病（P=0．029）及肾功能不全（P= 0．049）的患者所占百分比高于无事件组。终点事件组患者的平均血管直径小于无事件组（P=0．047）。随访5年的MI、TLR、心性死亡和支架内血栓发生率分别为5．5%、10．3%、7．3%和5．5%。Logistic回归分析显示：糖尿病（OR= 2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017）和肾功能不全（OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043）是LMCA患者发生复合终点的独立危险因素，而平均血管直径为其保护因素（OR=0．96，95%CI：0．92～0．99，P=0．035）。结论在无保护LMCA患者中，患有糖尿病及肾功能不全的患者可能会使术后获益减少；左主干病变直径较小的患者可能更适于植入DES。

无保护左主干病变；经皮冠状动脉介入治疗；药物洗脱支架；危险因素

在裸金属支架时期，由于技术原因及再狭窄风险的存在，对无保护左主干（left main coronary artery，LMCA）病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）一直存在争议。各大学会冠状动脉血运重建指南均推荐冠状动脉旁路移植术作为左主干病变的标准治疗方案[1]。然而，随着药物洗脱支架（DES）越来越多的应用以及不断改善的药物辅助治疗，使我们不得不重新评估对LMCA病变行PCI的可行性，一些研究结果显示植入DES治疗LMCA具有良好的临床结果[2]。而这一结果正是得益于药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）的低再狭窄率和低再次血运重建率[3-6]。根据这些研究结果，ACC/AHA指南将PCI提升为LMCA的Ⅱa类推荐治疗方案。

然而，一些研究指出，伴随糖尿病等基础疾病的LMCA患者并不适合植入DES，这些患者往往更易发生主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）[7-10]。本研究的目的旨在探讨引起LMCA患者DES植入术后MACE事件的危险因素。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究选取2005年1月～2009年8月于沈阳市第一人民医院及分院行LMCA病变PCI治疗并植入DES的患者共165例。在5年随访时，共有34例患者发生终点事件。将患者按照是否发生终点事件分成无事件组（131例）和终点事件组（34例）。所有入选患者具临床症状和心肌缺血的表现，并经造影证实为可以行PCI治疗的LMCA病变。排除心源性休克、有阿司匹林或氯吡格雷服用禁忌证或计划短期内行外科手术的患者。所有患者均进行5年临床随访。本研究经由我院伦理委员会批准开展。

1.2手术方法

在PCI过程中，根据造影结果及术者的判断决定是否给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，常规进行预扩张。支架的长度覆盖病变的全长并向近端和远端分别延伸1～2 mm。对于LMCA口部病变，支架可以延伸入主动脉1～2 mm。对于LMCA分叉病变，根据病变类型由术者决定支架位置。对于远端LMCA病变累及前降支和回旋口部且受累部位的血管直径≤2．5 mm采用“T”支架。对于真性分叉病变累及两个主要的分支，可行“T”支架、改良“T”支架、对吻或CRUSH技术。支架释放后，常规进行后扩张，包括远端LMCA分叉支架植入后的对吻球囊扩张术。对于多支病变患者，其治疗策略则根据造影结果和临床表现由术者决定。

1.3抗血小板药物治疗策略

患者入院当天即给予负荷剂量的阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，100 mg×30片/盒，国药准字J2008 0078）300 mg和氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，75mg×7片，进口药品注册证号H20080090）300 mg，顿服后改为每日一次服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg维持剂量至术前。术后长期服用阿司匹林100 mg并推荐患者服用氯吡格雷75 mg至术后12～24个月。

1.4事件定义

本研究的复合终点包括心性死亡、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶病变血运重建（target-lesion revascularization，TLR）和支架内血栓（stent thrombosis，ST）。除非有明确的证据排除，否则所有死亡均被认为是心性死亡。MI定义为CK-MB水平升高至正常水平的5倍以上，伴随典型胸痛持续时间＞30 min或在心电图上有新发缺血性改变。TLR的定义是在原靶病变支架内及其近端和远端5 mm内进行的任何再次干预。

1.5统计学方法

采用SPSS 20．0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数和百分比描述，计量资料以均数±标准差（x±s）描述。其中计数资料比较采用χ2或Fisher精确检验；计量资料两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验；以是否发生不良事件为因变量进行二分类多因素Logistic回归分析（采用前进法），各危险因素为自变量，其中进入和剔除变量的概率标准分别为0．05和0．1，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般基线资料

见表1。终点事件组患高血压（P=0．046）、糖尿病（P=0．029）及肾功能不全（P=0．049）的患者所占百分比高于无事件组。终点事件组患者的平均血管直径小于无事件组（P=0．047）。

表1　一般基线资料[n（%）]

2.2LMCA患者发生复合终点独立危险因素

以是否达到复合终点为因变量，将表1中达到统计学差异的高血压、糖尿病、肾功能不全、平均血管直径作为自变量行Logistic回归分析显示：糖尿病（B值= 0．28，S.E.值=0．13，Wals值=5．9，OR=2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017）和肾功能不全（B值=0．32，S.E.值=0．21，Wals值=4．1，OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043）是LMCA患者发生复合终点的独立危险因素，而平均血管直径为其保护因素（B值=-0．12，S.E.值=0．18，Wals值=4．4，OR=0．96，95%CI：0．92～0．99，P=0．035）。而高血压被排除在回归方程外，见表2。

表2　复合终点的Logistic回归分析

2.3临床随访结果

所有患者均接受至少5年临床随访，5年的MACE、MI、TLR、心性死亡和支架内血栓的发生人数（率）分别为33（20．0%）、9（5．5%）、17（10．3%）、12（7．3%）和9（5．5%）。

3　讨论

尽管国内越来越多的大型研究[11,12]证实植入DES治疗LMCA病变可行及有效，但是目前尚缺乏在基层医院无外科支持等有限的条件下对LMCA病变行DES植入是否安全有效的长期随访的临床研究。本研究是目前国内在基层医院中开展的关于DES治疗LMCA病变样本量最大、随访时间最长的临床研究。本研究主要发现：①在无保护LMCA患者中，患有糖尿病及肾功能不全的患者可能会使术后获益减少；②左主干病变直径较小的患者可能更适于植入DES。

许多大中心牵头的大样本量研究结果显示在LMCA患者中DES的植入安全有效，本研究结果不良事件的发生率为20．0%，与其他文献研究结果相一致，LMCA患者植入DES后5年的事件发生率约为20%～25%[11-15]。造成本研究DES植入不良预后的主要原因可能是支架内血栓及基层医院患者双联抗血小板治疗的依从性不佳引起。

随着支架技术的发展，ACC/AHA指南将PCI提升为LMCA的Ⅱa类推荐治疗方案[2]，临床上越来越多的术者开始尝试对LMCA患者植入DES。但是是否所有LMCA病变都适合植入DES还存在争议。本研究通过Logistic回归分析发现伴随糖尿病及肾功能不全的LMCA患者较没有伴随这些疾病的患者更易发生不良事件，这与2014最新发布的欧洲血运重建指南相一致[1]，糖尿病伴随左主干或三支病变的患者首选血运重建方法仍为冠状动脉旁路移植术。LMCA合并糖尿病患者PCI预后差可能有以下几个原因：①糖尿病患者存在包括高血糖、胰岛素抵抗、脂质异常等多种代谢异常，而且还存在一定的血液学异常，血小板高表达Ⅱb/Ⅲa受体，特别是在合并高血糖条件下，易于聚集，有血栓形成倾向。这些因素可引起内皮功能障碍，加速动脉粥样硬化进展，促进冠状动脉血栓形成；②代谢异常导致的糖尿病肾病会引起肌酐清除下降，出现蛋白尿等也是糖尿病患者冠脉血运重建后死亡率增高的重要原因；③糖尿病患者的冠脉病变特点影响其预后，造影显示糖尿病患者多存在多支病变、弥漫病变及闭塞病变，并且闭塞病变临近血管管腔直径较小，侧支循环较差。此类患者动脉粥样硬化斑块脂质含量往往较多，易于破裂；④糖尿病患者斑块裂隙及冠脉内血栓明显较多，一般情况下冠状动脉发生动脉粥样硬化的区域早期会出现重塑直径增粗，代偿性维持血管腔面积及血流量，然而糖尿病患者很少发生这种重塑。肾功能不全患者预后差则可能因为这些患者由于糖尿病导致的肾功能异常引起。本研究的另一个意外发现是血管直径小的患者获益反而增大，可能由于左主干病变普遍较粗大而DES的直径规格可能刚刚达到左主干病变的直径大小或者超出不多，而后扩张的不足可能导致支架贴壁不良而导致不良事件发生率增加。因此左主干直径较小的患者可能由于其贴壁良好这一原因程度反而更好。

综上所述，本研究由于缺少随机对照可能使结果产生一定偏倚，而糖尿病可能对肾功能不全产生干扰从而放大肾功能不全对LMCA病变行DES植入后预后的影响。

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The risk factors of adverse events in patients with unprotected left main coronary artery disease after drug-eluting stent implantation

ZHAI NaWANG MingyiZHANG YujingXU Jian
Department of Cardiology,the First People's Hospital of Shenyang City in Liaoning Province,Shenyang110041,China

Objective To determine the independent risk factors of adverse events for patients with left main coronary artery(LMCA)disease after drug-eluting stent(DES)implantation．Methods A total of 165 consecutive patients with LMCA disease were enrolled,through five years of follow-up,these patients were divided into non-event group(n=131)and the composite endpoint group(n=34)．The composite endpoint of this study included cardiac death(CV),myocardial infarction(MI),target lesion revascularization(TLR)and stent thrombosis(ST)．Logistic regression analysis was used to find the independent risk factors of patients with LMCA after DES implantation．Results The rates of hypertension(P=0．046), diabetes mellitus(P=0．029)and renal dysfunction(P=0．049)were higher in composite endpoint group compared with non-event group．The mean vessel diameter was smaller in composite endpoint group than non-event group(P=0．047)．The rates of five-year MI,CV death,TLR and ST were 5．5%,10．3%,7．3%and 5．5%respectively．Logistic regression analysis showed that diabetes mellitus(OR=2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017)and renal dysfunction(OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043)were independent risk factors of composite endpoints．The mean vessel diameter(OR=0．96，95% CI：0．92～0．99，P=0．035)was independent protective factor of composite endpoints．Conclusion In patients with unprotected LMCA disease after DES implantation,diabetes and renal dysfunction may cause postoperative benefit reduced, the smaller diameter of LMCA may be more suitable for DES implantation．

Left main coronary artery;Percutaneous coronary intervention;Drug-eluting stent;Risk factor

R541

B

1673-9701（2015）07-0057-03

▲

（2014-11-10）