柳辉高　黄坚强　范　震

1．宁波市镇海龙赛医院耳鼻咽喉科，浙江宁波315200；2．杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州310006

内镜下3种手术治疗成人腺样体肥大93例疗效比较

柳辉高1黄坚强1范震2

1．宁波市镇海龙赛医院耳鼻咽喉科，浙江宁波315200；2．杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州310006

目的观察比较3种微创手术下腺样体肥大患者的临床效果。方法随机筛选93例腺样体肥大确诊患者，分为低温等离子消融术组（A组，n=32）、微波热凝术组（B组，n=32）和激光术组（C组，n=29）。记录患者术中出血量、手术时间和黏膜损伤等情况，术后评价并发症（出血例数、残留数、鼻腔粘连、软腭水肿、感染、疼痛感VAS评分等）、恢复情况及总疗效和住院时间等。结果治愈率方面，A组显著高于其他两组（P＜0．05），而总有效率方面，各组间无显著性差异（P＞0．05）。A组在黏膜损伤、住院时间、鼻腔粘连及残留等方面也略优于B、C组，但在术中出血、手术时间和术后各种并发症上并无优势。结论应用经口鼻内镜下低温等离子消融术对腺样体肥大患者进行手术治疗的临床效果显著，相对安全且再手术概率较低，值得推广。

微创手术；低温等离子消融术；微波热凝手术；激光术；腺样体肥大

腺样体作为口鼻上气道重要的淋巴组织，往往只在幼年时期起重要作用。之后逐渐萎缩直至失去免疫功能，如腺样体因后期感染或其他原因变大，将致口鼻通气阻力增大，影响相关器官功能，使人体免疫力进一步下降，进而引发一些相关疾病如分泌性中耳炎、咽炎、鼻窦炎、支气管炎、OSAHS等[1-3]。对于此类炎症，保守治疗往往效果不佳，必要时需手术治疗。我院耳鼻喉科分别采用鼻内镜下低温等离子消融术、微波治疗仪热凝手术和激光术三种不同手段对93例成人腺样体肥大进行治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2012年3月～2013年4月间从我院随机筛选腺样体肥大患者93例，男69例，女24例，年龄23～71岁，平均（46．41±18．53）岁，病程0．5～17年，平均（2．59± 1．84）年。阻塞性呼吸睡眠暂停（OSAHS）46例，占49．5%；鼻塞并耳部胀满感15例，占16．1%；鼻塞流脓涕12例，占12．9%；耳闭塞感听力下降14例，占15．0%；中耳积液14例，占15．1%，鼻出血6例，占6．5%。以上患者经鼻内镜检查均显示鼻咽部大面积不规则凹凸，气道阻力较大，鼻咽部CT均表现为腺样体肥大。所有患者均经保守治疗但效果不佳，术前经活检排除鼻咽癌可能。将93例患者随机分为三组：低温等离子消融术组（A组，n=32）、微波治疗仪热凝手术组（B组，n=32）和激光术组（C组，n=29），三组患者在性别、年龄、腺样体分型及大小、病程和共同症状等方面均无显著性差异（P＞0．05）。见表1。

1.2手术方法

术前做好患者的思想工作，消除其恐惧心理。低温等离子消融术组均取仰位，经口插管静脉麻醉，置全麻开口器，经口鼻内镜下EVac70等离子刀头调整合适角度（能量选择：7档消融，5档止血），每次采点10 s，同方向逐步逐层消融并及时清除和止血；微波热凝术组取坐直位，头略微后仰使鼻内镜直达鼻咽部。术前用1%呋麻溶液收缩双侧鼻腔，行局麻（1%丁卡因溶液），通过鼻内镜和微波探针配合可视下凝固腺样体。每次治疗以腺样体组织颜色变白为止，热凝时间约15～20 s/次，如术中患者疼痛难忍，可重复以1%丁卡因行局麻。激光术组均取仰位，Nd：YAG激光光纤插入纤维鼻咽镜活检孔，纤维鼻咽镜经鼻腔进入腺样体位置。从腺样体底端开始连续输出（10～12 W），从下至上烧灼气化产生沟槽，吸引器及时清除烟雾。所有患者术中出血不超过10 mL，术中不伤及咽鼓管圆枕及咽后壁组织，术后简单预防感染即可，无需鼻腔或后鼻孔填塞等特殊处理。依据患者病情酌情进行第2、3次手术治疗，至无残留或少许残留。

1.3观察指标

图1　疼痛感VAS评分

记录患者术中出血量、手术时间和黏膜损伤等情况，术后评价并发症[出血例数、残留数、鼻腔粘连、软腭水肿、感染、疼痛感VAS评分（如图1）等]、恢复情况及总疗效和住院时间等。疼痛感VAS评分主要针对术后鼻部各种不适所致疼痛或伤口本身疼痛感，依据患者主观感受分成三个明显疼痛界限：轻度疼痛：1～39分，中度疼痛：40～69分，重度疼痛：70～100分。

1.4疗效评价标准

参照疗效标准[4]：治愈：各项指标均完全改善（如鼻腔通气，耳闷、听力下降情况），打鼾头疼等症状消失，鼻咽黏膜上皮光滑无腺样体残留；好转：症状一定程度改善，鼻咽黏膜仍有粗糙面，但无腺样体残留；无效：症状无改善，腺样体有残留。术后随访6个月并作出疗效评价。

1.5统计学方法

所有相关数据均采用SPSS18．0统计学软件进行分析，计数资料两组或多组间比较行χ2检验，计量资料两组间比较行t检验，多组间比较行ANOVA方差分析，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中术后情况

三组患者在手术时间、术中出血和住院时间方面均有差异，B组手术时间最短，B组术中出血量最少，而A组住院时间较短，见表2。治愈率方面：A组为93．8%（30/32），B组为78．1%（25/32），C组为75．9%（22/29）。A组显著高于其他两组（P＜0．05），而总有效率方面各组间无显著性差异（P＞0．05），总有效率均为100%。

表1　三组患者的一般资料比较

表2　三组患者术中术后情况比较（x±s）

表3　三组患者并发症的比较分析[n（%）]

2.2并发症情况

术后1周鼻内镜复查，记录1周内所有并发症。所有患者均无明显发热、鼻出血和感染等不适，大多数患者鼻咽部不规则基本消失，达到清除腺样体的治疗目的。A组2例行2次手术；B组4例行2次手术，1例行3次手术；C组3例行2次手术，1例行3次手术。见表3。B组、C组1 d、3 d、5 d疼痛感VAS评分与A组比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。各组共患病均得到极大改善：46例OSAHS患者术后1周鼻咽症状均得到不同程度改善，鼾声消失30例，明显减轻16例；鼻塞并耳部胀满感半个月后症状完全消失15例。术后3个月后12例鼻窦炎患者进行CT复查，痊愈9例，副鼻窦阴影明显缩小3例；中耳炎术后1个月痊愈14例，无复发病例；6例鼻少量出血患者1周后痊愈。

3　讨论

目前医学界普遍认为，腺样体在人类幼年时期起到非常重要的免疫调节作用，多种免疫细胞如T细胞、NK细胞和树突状细胞等均在该组织器官中分化成熟，为儿童自身免疫和获得性免疫提供强有力保障。但成年后，腺样体的免疫调节功能逐渐丧失，腺体组织自然萎缩。某些特定情况下，如在过敏性反应、感染及其他慢性炎症反应作用下，腺样体会暂时性或持久性肥大，影响上呼吸道通气，还可能诱发其他耳鼻喉气道炎症反应，出现更为严重的上气道反应，如支气管哮喘等。

成人腺样体切除术以全麻下手术切除为主，但是缺点是术中及术后出血多，不易止血导致手术无法顺利进行[5]。本文术者采用内镜下3种光电学高科技微创技术手段，完全避免了全麻下腺样体切除术的缺点，较传统切除手术最大的优点在于并发症发生率低，且能较好较方便地诊治需要再手术的患者[6]。本研究结果也表明，A组患者在治愈率上优于其他两组（P＜0．05），而总有效率与其他两组无显著差异（P＞0．05）。A组在黏膜损伤、住院时间、鼻腔粘连及残留等方面也略优于B、C组。尽管经口手术可引发软腭水肿，但发生率低于因经鼻手术导致的鼻腔粘连发生率（A组软腭水肿12．5%vs B、C组鼻腔粘连31．2%和31．0%），A组在术中出血和手术时间上并无优势，但因术中、术后各种并发症等情况与医师手术操作熟练程度及患者其他方面的个体差异有关，因此总体而言，A组较其他两组在整体疗效方面略有优势。

本文所用3种光电学高科技微创技术已在国内外广泛应用，其疗效已得到医务界的肯定[7-9]。目前这些技术已被广泛用于耳鼻咽喉科的各项手术治疗，如会厌脓肿[10]、鼻息肉切除[11]及腺样体肥大[12]等。其中微波热凝术以其组织创伤小、出血少等优势被认为可替代现有电灼、冷冻和激光的一种新型手术技术手段。整个手术过程均在鼻内镜的可视范围内完成，将微波探针直接插入腺样体组织内，利用微波致热效应使组织蛋白质逐渐变性，原理与“煎鸡蛋”类似，不损伤咽壁及更为深层的组织，且有止血功能，避免日后出现咽干、出血等情况及其他不必要的损伤[11，13]。该技术还可依据腺样体清除情况进行第二次甚至第三次手术，重复性和可操作性较好，为患者带来极大方便和安全保障[14]。激光术以光导纤维传送的激光作为治疗手段，因其光纤细、能量高度集中、穿透力强等优点，使组织瞬间升温，达到凝固、炭化及部分气化的目的，同样具有出血少、术后反应轻、创面愈合好及无并发症等优势。而低温等离子消融术的原理是利用双极射频产生的能量，将电极和组织间的电解液转化为等离子体蒸气层，所带电粒子可使目标组织细胞解体、蛋白凝固变性及腺体萎缩等，肥大细胞脱颗粒过程减少，分泌物减少，从而起到减少释放组胺的作用。相对于其他两种手术，低温等离子消融术在鼻咽喉科手术治疗中应用更为广泛，适用于过敏性鼻炎、腺样体肥大、咽炎等。

总之，应用经口鼻内镜下低温等离子消融术对腺样体肥大患者进行手术治疗的临床效果显著，在黏膜损伤、住院时间、鼻腔粘连及残留等方面较微波热凝术和激光术略有优势，相对安全且再手术概率较低，值得推广。

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Efficacy comparison of three kinds of endoscopic surgical treatments for 93 cases of adult adenoidal hypertrophy

LIU Huigao1HUANG Jianqiang1FAN Zhen2
1．Department of ENT，Ningbo Zhenhai Longsai Hospital，Zhejiang，Ningbo315200，China；2．Department of Digestion Internal Medicine，the First People's Hospital of Hangzhou，Zhejiang，Hangzhou310006，China

Objective To observe and compare the clinical outcomes of three kinds of minimally invasive surgery on patients under adenoid hypertrophy．Methods All 93 cases of patients diagnosedas adenoidal hypertrophy were randomly selected and divided into three groups，low-temperature plasma ablation group（A，n=32），microwave coagulation group（B，n=32）and laser surgery group（C，n=29）．Plenty of indicators were recorded，such as blood loss，operative time，mucosal injury，postoperative evaluation of complications（bleeding number of cases，the residual number of nasal adhesions，soft palate edema，infection，pain VAS score，etc．），recovery，overall efficacy and hospitalization time．Results On the recovery rate，A group was significantly higher than others（P＜0．05）．On the total efficiency，each group was not significantly different（P＞0．05）．A group was also slightly better than B and C group on mucosal injury，hospitalization time，nasal adhesions and residues，but with no advantage on blood loss，operative time and postoperative complications．Conclusion Using transoral and nasal endoscopic low-temperature plasma ablation surgery to remedy patients with adenoid hypertrophy resulted into significant effect，relatively better safety，low probability of reoperation，and worthy of promotion．

Minimally invasive surgery；Low-temperature plasma ablation；Microwave coagulation surgery；Laser surgery；Adenoidal hypertrophy

R765.9

B

1673-9701（2015）07-0044-04

浙江省医药卫生科技计划项目（2011RCB028）

（2014-09-17）