彭　静　黄　燕　黄雅　朱丽仙　王俊玲

昆明市第一人民医院产科，云南昆明650011

凶险型前置胎盘17例临床分析

彭静黄燕▲黄雅朱丽仙王俊玲

昆明市第一人民医院产科，云南昆明650011

目的探讨凶险型前置胎盘的诊断及临床处理策略。方法回顾性分析2012年4月～2014年8月在我院终止妊娠的17例凶险型前置胎盘患者的临床资料，分析其临床特点、围手术期情况及母儿预后。结果17例患者中中央性前置胎盘12例，部分性前置胎盘5例，出血量均＞500 mL。17例患者中术前行介入治疗11例，伴胎盘植入6例，均行子宫切除术，其中穿透性胎盘植入1例。17例新生儿中，转NICU治疗4例，其中1例重度窒息，3例中度窒息；13例Apgar评分＞8分。结论凶险型前置胎盘伴胎盘植入发生率高，多发生严重的产科出血、休克及DIC等，危及母儿生命，做到早期明确诊断，并做好围手术期的处理是改善凶险性前置胎盘患者母婴妊娠结局的关键。

凶险型前置胎盘；胎盘植入；产科出血；围手术期

1993年Chapttopadhyay等[1]首次对凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）定义为剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。近年来，随着剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其常并发胎盘植入，可发生严重的产科出血、休克及DIC等，增加子宫切除率，甚至危及母儿生命[2]。因此，更多学者认为[3]，凶险型前置胎盘应定义为既往剖宫产史孕妇，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕处，伴或不伴有胎盘植入。本文对我院近年来诊治的17例凶险性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析，以指导临床工作。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年4月～2014年8月在我院产科终止妊娠的17例凶险型前置胎盘患者，年龄26～37岁，既往剖宫产1～2次，距离前次剖宫产时间4～10年，手术孕周32+1～37周。

1.2方法

①孕妇既往有剖宫产史，B超诊断明确，做好医患沟通，并签署知情同意书。所有患者术前备足血源，建立良好静脉通道，充分的麻醉配合。②择期手术者，术前行髂内动脉栓塞介入治疗。子宫切口尽可能避开胎盘及怒张血管，选择胎盘相对较薄地方或古典式剖宫产术；③胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇，剥离胎盘，禁忌强行剥离，注意出血情况，及时输血治疗；术中积极止血，采用局部缝扎、B-lynch缝合、宫动脉结扎等保守性手术方法；对于子宫收缩差、出血量较多，或保守治疗无效患者，立即行子宫切除术，术后转ICU治疗。

1.3观察指标

观察术前术中出血量、胎盘植入及类型、是否急诊手术、子宫切除情况及新生儿Apgar评分；伴胎盘植入患者术前测血AFP值。

2　结果

2.117例凶险型前置胎盘患者的临床特点

17例患者产前彩超均提示为凶险型前置胎盘，根据胎盘与宫颈内口的位置分为部分性前置胎盘5例和中央性前置胎盘12例。凶险型前置胎盘伴胎盘植入6例，其中4例经产前彩超诊断，2例为术中确诊，均未行MRI检查，术后病理检查证实胎盘植入，并按胎盘侵入子宫肌层的深浅[4]分为粘连性胎盘（浸润肌层深度＜1/3）、植入性胎盘（浸润肌层深度＞1/ 3）及穿透性胎盘（穿透肌层）。4例彩超提示伴胎盘植入患者术前行血清AFP检测，均明显升高。11例患者诊断明确拟择期手术（其中伴胎盘植入2例），术前行髂内动脉栓塞介入治疗以减少产后出血。所有患者均行剖宫产终止妊娠，6例患者并发胎盘植入，胎儿娩出后均行子宫切除术，其余11例患者经积极止血治疗后保留子宫，术后转ICU治疗。

2.217例凶险型前置胎盘患者围手术期情况及预后

17例患者产后出血量均＞500 mL，其中10例出血量为500～1 000 mL（均为术前行介入治疗患者）；6例出血量＞1 000 mL（术前行介入治疗1例）；1例出血量＞20 000 mL，该例患者未在我院产检，入院后短时间内突发大量阴道流血（1 500～2 000 mL），BP 70/40 mmHg，HR 120次/min，FHR（152～78）次/min，立即抗休克同时急行剖宫产术，选择全麻方式麻醉。术中发现穿透性胎盘植入，穿透至膀胱后壁，行子宫切除后发生DIC，立即行双侧髂内动脉结扎术，术中失血约22 000 mL，输注悬浮红细胞7 200 mL，血浆3 100 mL，血小板10 U，冷沉淀21 U，纤维蛋白原2 g及凝血酶原复合物2 000 KU等，术后转ICU治疗，并发肺部感染、急性肾功能衰竭等多器官功能损害，予抗感染、血液透析、输血等对症支持治疗。17例患者均抢救成功，没有死亡病例。6例伴胎盘植入患者中4例血AFP值＞130 ng/mL，其余2例因术前未提示胎盘植入而未检测AFP。该6例患者中5例有产前出血，其中4例因出血量大行急诊剖宫产术，术中出血＞1 500 mL，术后病理诊断植入性胎盘3例，穿透性胎盘植入1例；产前出血量少者1例与无产前出血者1例行择期手术，术前行介入治疗，术中出血不多（1 000 mL，1 200 mL），术后病理诊断粘连性胎盘植入。17例新生儿中，重度窒息1例（Apgar评分＜3分），中度窒息3例（4～7分），产后转NICU治疗；Apgar评分＞8分13例。出血量测量[5]采用：①负压瓶采集法；②面积法测量敷料血染；③会阴血垫称重法。6例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者的临床资料特点见表1。

3　讨论

3.1凶险型前置胎盘的流行病学

统计显示[6]，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，1次剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，大于2次以上剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的几率为39%。凶险型前置胎盘容易发生胎盘植入[7]，其发生率各国报道不一，我国学者报道[8]，凶险型前置胎盘发生胎盘植入的危险约为30%～50%，我院凶险型前置胎盘并发胎盘植入的发生率为35.3%（6/17），与文献一致。目前，凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关[9]。王明等[10]研究发现，孕妇年龄的增加、不孕治疗史及剖宫产史均为中央性前置胎盘并发胎盘植入的独立高危因素，与国外学者报道一致。剖宫产手术使子宫内膜受损，切口瘢痕的不良愈合，易使绒毛或胎盘组织侵入肌层、浆膜层甚至穿透，形成胎盘植入，剖宫产次数越多，发生凶险型前置胎盘伴植入的比例越高，围生期子宫切除率高达66%，患者并发严重产科出血、DIC等比例也越高。本组17例患者既往剖宫产次数1～2次不等，其中6例发生胎盘植入（平均年龄＞34岁）均为中央性前置胎盘，其中1例为穿透性胎盘植入，产前产时产后出血量多，新生儿重度窒息，产后并发症发生率高。

3.2凶险型前置胎盘的诊断

除剖宫产病史及前置胎盘的临床特征外，影像学诊断是确诊的主要方法，包括彩色超声多普勒及MRI检查。王晶等[11]研究认为，彩色多普勒超声检查在敏感性、特异性、阴性值及阳性值都具有较高的预测性，检出率可达85.7%，现已作为诊断凶险型前置胎盘主要确诊方法。本组17例患者均行彩超术前明确诊断，其中4例提示胎盘植入，2例术中确诊胎盘植入，检出率为66.7%（4/6），低于王晶的研究结果，可能与样本量少、超声医生经验有关。本组患者有2例产前超声未提示胎盘植入，为术中及术后病理检查确诊，有学者[12]提出，MRI通过诊断子宫肌层变薄、模糊或胎盘组织在子宫肌层内外，从而诊断胎盘植入，是当超声检查显示模糊或显示不可靠时的辅助检查方法，可以进一步提高诊断的准确性。此外，杨悦[13]等报道，凶险型前置胎盘伴植入患者在孕中期有血清AFP的增高迹象，并以AFP＞150 ng/mL作为截断值。本组患者仅对彩超诊断胎盘植入者术前行AFP值测定，AFP均有明显升高，但因样本量小，其对凶险型前置胎盘并发胎盘植入的预测价值还有待进一步的研究。

表16　例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者的临床资料

3.3凶险型前置胎盘终止妊娠的时机与方式

终止妊娠的时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益，在期待治疗过程中如发生大出血危及母儿生命时需急诊手术终止妊娠；终止妊娠的方式几乎均考虑剖宫产终止妊娠，产前即明确或高度怀疑胎盘植入时，则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好[14]。本组17例患者均为剖宫产终止妊娠，均救治成功无死亡病例；17例新生儿中重度窒息1例，轻度窒息3例，经抢救存活，13例无窒息患儿预后均良好。

3.4凶险型前置胎盘产后出血的防治

术前备足血源，建立良好静脉通道。选择有经验的手术医师，多科协作。子宫切口尽可能避开胎盘及怒张血管，选择胎盘相对较薄地方或古典式剖宫产术[15]；胎儿娩出后，立即促宫缩治疗，检查胎盘情况，禁忌强行剥离；术中积极止血，视出血量及患者情况行子宫切除。英国妇产科学会建议[16]，对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者，术前应预防性使用介入治疗阻断子宫血流。本组11例诊断明确拟行择期手术患者，术前即行双侧髂内动脉栓塞术，10例术中出血量500～1 000 mL，1例术中出血量＞1 000 mL，相较6例因急诊手术未行介入治疗者，出血量有所减少，考虑与阻断子宫动脉血供有关，为保留子宫争取了机会。段涛教授指出[17]，应该在预见性的判断出“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行子宫切除。本组6例伴胎盘植入患者均切除子宫，1例患者出血量＞20 000 mL，并发DIC，各器官功能损害等并发症，经积极抢救，最终治愈出院；其余5例产后出血量1 000～2 000 mL（平均1 440±378 mL），与文献报道基本一致[18]，说明预见性子宫切除的重要性。

凶险型前置胎盘伴植入，植入部位大多位于子宫瘢痕处，位置低常与膀胱粘连，术中切除、缝扎止血有一定困难，易出现重症产科出血，常继发休克、DIC等严重并发症[19]，围生期子宫切除率高，需要妇产科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科、血管外科、血库、ICU等多学科协作。因此，控制首次剖宫产率是预防的关键，孕期做好宣教工作，充分试产，避免因害怕疼痛导致的无指征剖宫产[20]。对于凶险型前置胎盘应该强调早期明确诊断、术前充分沟通、积极准备、详尽手术预案、重视围手术期处理及产后出血抢救环节，有条件可行术前介入治疗以减少出血，必要时果断切除子宫，只有这样才能在保证孕产妇安全的前提下最大努力地保全子宫并降低严重并发症的发生，改善母婴妊娠结局。

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Clinical analysis of 17 cases with pernicious placenta previa

PENG JingHUANG YanHUANG YaZHU LixianWANG Junling
Department of Obstetrics，the First People's Hospital of Kunming City，Kunming650011，China

Objective To study the diagnosis and preventive measures of pernicious placenta previa.Methods The clinical data of 17 patients with pernicious placenta previa were retrospectively analyzed in the first people's hospital of Kunming during the period from Apr 2012 to Aug 2014.Results Of the 17 patients with pernicious placenta previa were 12 cases of central placenta previa，and 5 cases of partial placenta previa，and all the patients had bleed more than 500 mL.Among 17 cases of patients,11 cases were treated with interventional therapy before operation,and 6 cases were complicated with placenta accreta,including 1 case of penetrative placenta which all needed implement hysterectomy.Of the 17 newborns，4 cases were treated in the NICU with asphyxia neonatorum,including 1 case of severe asphyxia and 3 cases of medium asphyxia,and 13 cases of Apgar score＞8.Conclusion The dangerous placenta praevia complicated with placenta accreta have a higher incidence,and there are plentiful of blooding,shock and DIC, etc occurring simultaneously in maternity department,which endanger mother and baby life.Early diagnosis and early treatment and perioperatie treatment can improve the maternal and child pregnancy outcome for the patients with pernicious placenta previa.

Pernicious placenta previa；Placenta implantation；Obstetric hemorrhage；Peroperative

R714.2

B

1673-9701（2015）07-0035-03

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（2014-12-04）