周晓峰　王建峰　丁振山　赵培玉　王一飞　方自林　冯照晗　谭一伟　刘乃波　张　冠

中日友好医院泌尿外科，北京100029

980 nm红激光治疗6例高龄高危浸润性膀胱癌患者临床疗效观察

周晓峰王建峰丁振山赵培玉▲王一飞方自林冯照晗谭一伟刘乃波张冠

中日友好医院泌尿外科，北京100029

目的探讨980 nm红激光治疗高龄高危浸润性膀胱癌患者的临床疗效。方法对2011年10月～2014年6月期间6例高龄高危不能耐受根治性全膀胱切除手术的浸润性膀胱癌患者，施行经尿道红激光膀胱肿瘤切除手术，现回顾性分析其临床资料。结果6例患者术中生命体征均平稳，无闭孔神经反射及膀胱穿孔、尿外渗，手术顺利完成。术后留置尿管3～7 d，平均（3.0±0.6）d；术后住院5～8 d，平均（4.0±0.6）d。术后随访5～36个月，平均（16.0±0.8）月；其中2例复发者再次行红激光膀胱肿瘤切除手术。结论980 nm红激光治疗高龄高危不能耐受根治性手术的浸润性膀胱癌患者是有效和安全的，具有手术时间短、术中出血少等优点，可以使患者生活质量获得最大限度的提高。

980 nm红激光；高龄高危；膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统肿瘤中最常见的肿瘤之一，目前临床上分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。治疗上对于非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤切除术是主要的治疗方法，术后辅以膀胱药物灌注化疗等方法。而肌层浸润性膀胱癌临床治疗首选根治性膀胱切除术，但是对于高龄高危的浸润膀胱癌患者，尤其是心肺功能差合并其他脏器严重疾病且不能耐受根治性全膀胱切除手术者，往往缺乏有效的治疗措施。近年新出现的980 nm红激光为这类患者提供了新的选择，我们于2011年10月～2014年6月应用980 nm红激光对于6例高龄高危不能耐受根治性全膀胱切除手术的浸润性膀胱癌患者施行经尿道红激光膀胱肿瘤切除手术，手术疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组高龄高危浸润性膀胱癌患者6例，男5例，女1例；年龄76～87岁，平均（80±1.2）岁。患者症状均以无痛性肉眼血尿为主诉，5例男性患者均伴尿频、排尿困难等前列腺增生症状。本组患者合并冠心病、高血压5例，其中1例为心脏起搏器植入术后，合并糖尿病4例，慢性阻塞性肺气肿3例，肾功能不全1例，脑卒中后2例。术前均行膀胱镜检查并活检病理明确诊断为膀胱浸润性尿路上皮癌，肿瘤分级为Ⅱ级2例、Ⅲ级4例。行CT检查证实侵及肌层（图1）。6例患者肿瘤组织均基底广、肿瘤多发（肿瘤病灶2处者4例，3处者2例），肿瘤直径1.0～3.0 cm。本组患者临床评价均不能耐受根治性膀胱全切术。

图1　膀胱肿瘤CT图像

1.2手术方法

患者取截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾。采用德国Biolitec生产的980 nm红激光手术治疗系统，切割功率为100～260 W，通过360 μm光纤传输能量，激光光纤为70°侧射。光纤采用龙卷风光纤，龙卷风光纤可用传统TURBT手法在接触模式下工作并且具有高能直接输出，手术中光纤末端能量绝不衰减，杜绝潜在副作用，龙卷风光纤的凝固层特别薄（<1 mm），可以降低术后出血等并发症风险。手术中经尿道置入操作手件后，将光纤探头通过电切镜的操作通道送到膀胱内，行经尿道红激光汽化切除膀胱肿瘤，切除肿瘤基底部膀胱肌肉组织全层，同时汽化肿瘤基底部周围2 cm的膀胱黏膜。切除过程中妥善止血。980 nm红激光汽化切除膀胱肿瘤时先汽化切除小的肿瘤及切除光纤不容易到达部位的肿瘤，再切除大的膀胱肿瘤，然后汽化切除容易切除部位的膀胱肿瘤，最后切除膀胱两侧璧的肿瘤。所有患者术后每3个月进行1次膀胱镜检查。图2、3为红激光汽化切除肿瘤；图4、5红激光汽化切除术后创面。

2　结果

图2　、3980 nm红激光汽化切除膀胱肿瘤

图4　、5980 nm红激光汽化切除肿瘤后创面

6例患者均顺利完成手术，手术时间35～92 min，平均（48.0±3.6）min。术中生命体征均平稳，无闭孔神经反射及膀胱穿孔、尿外渗。术中止血效果佳，无一例输血。术后留置尿管3～7 d，平均（3.0±0.6）d；术后住院5～8 d，平均（4.0±0.6）d。6例患者术毕立即用羟喜树碱（国药准字H20051558，生产企业：深圳万乐药业有限公司，规格：10 mg）40 mg或吡柔比星（国药准字H10930105，生产企业：深圳万乐药业有限公司，规格：10 mg）40 mg加生理盐水50 mL行膀胱灌注化疗。术后继续膀胱灌注化疗，羟喜树碱40mg或吡柔比星40mg，每周1次，共8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，羟喜树碱40 mg或吡柔比星40 mg，每月1次，共6～12个月。术后随访5～36个月，平均（16.0±0.8）月，第1年每3个月复查1次膀胱镜，如无复发，以后改为每半年复查1次，持续3年，以后则每年复查1次。期间2例复发者再次行红激光手术，其中1例2次复发，行第3次红激光手术，术后膀胱灌注化疗方案同前。其余4例随访至今未见肿瘤复发。

3　讨论

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，近年我国膀胱癌发生率呈逐渐上升趋势。国际抗癌联盟将膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（Muscle-Invasive Bladder Cancer，MIBC）两大类。

膀胱癌治疗方法的选择主要根据肿瘤分期和分级。对于非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是目前临床上主要的治疗手段，术后予以膀胱灌注化疗等治疗方法，但术后复发率高，许多患者一年内出现复发[1]。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性全膀胱切除术是其主要的治疗手段，但对于高龄伴有心、脑、肺等器官合并症的浸润性膀胱癌患者，由于该手术创伤大，患者对手术麻醉的耐受力差，无法耐受根治性手术。因此，对此类高龄高危膀胱癌患者选择保留膀胱又具有正常排尿功能的TURBT等术式，一方面微创手术达到根治性切除的目的，另外一方面还可明显提高生活质量，使更多的高龄人群接受膀胱癌手术治疗，但这类高龄高危人群的手术风险明显增加。如经尿道膀胱肿瘤电切手术对膀胱侧壁肿瘤手术时容易发生闭孔神经反射导致膀胱穿孔，另外膀胱肿瘤电切手术容易发生水中毒和低钠综合征等并发症[2-5]。此外，高龄患者盆腔或股骨等部位骨折植入内固定钢板，也是经尿道膀胱肿瘤电切手术的一大禁忌。而对于植入心脏起搏器的患者，由于电刀切割所发射的高频电流可能影响心脏起搏器工作，故不能选用膀胱肿瘤电切手术[6]。针对这类患者，为了寻找更加安全有效的微创治疗方法，许多学者尝试应用一些新的技术治疗膀胱肿瘤，激光成为一种有前途的选择。激光在医疗行业应用已有数十年历史，自从1966年激光应用于泌尿外科领域以来，最早从钕钇铝石榴石激光开始，逐步经过了钬激光（1995年）、绿激光（2000年）、铥激光（2003年）到红激光（2007年）的不断演进，激光功率也从15 W到30 W、50 W、80 W、100 W，直至今天红激光的120～150 W。由于激光的热效应、光化学效应、机械效应和生物效应，激光技术以其安全、简单、无出血、操作精细、术后恢复快等优点在前列腺增生症、泌尿系统肿瘤、泌尿系结石及尿路狭窄等泌尿外科疾病的治疗方面都获得广泛的应用[7]。在膀胱癌的治疗方面，20世纪70年代钕激光成功运用于膀胱癌的治疗，开辟了激光治疗膀胱癌的先河，并体现出激光在治疗膀胱癌方面的独特优势。此后90年代钬激光开始运用于膀胱癌的治疗，钬激光克服钕激光散射问题，减少相关并发症，取得良好疗效。

近年来，980 nm红激光治疗系统的临床应用无疑使泌尿外科医师在治疗膀胱肿瘤疾病的过程中又多了一种选择。980 nm红激光系统于2007年取得FDA认证，其采用了全新的纳米级多元素半导体晶体激光发生系统、单一透镜光路系统、纳米级光纤耦合系统和计算机控制系统。不仅如此，Biolitec红激光使这四个部分完美结合成一个有机的整体，得到了前所未有的对组织切割汽化速度、临床安全性和有效性的提高。与其他激光技术相比，红激光具有输出功率大（功率可达120～150 W）、切割及汽化速度快（汽化、切割速度最高可达到2～3 g/min，是其他类激光的5～10倍）、出血少（仅是其他类激光最小出血量的1/2）等优点[8，9]。这些优势与红激光工作物理特性相关，使其术野更清晰，有利于术中操作，能更好地掌握切割深度，防止并发症的发生。此外，因其出血少，术后更有利于患者恢复，缩短住院时间，尤其对于高龄、高危患者是一种比较理想的微创手术方法[10]。

本研究应用980 nm红激光对于6例高龄高危不能耐受根治性全膀胱切除手术的浸润性膀胱癌患者，施行经尿道红激光膀胱肿瘤切除手术，术中生命体征平稳，出血少，手术时间短，操作方便、精细，切除彻底，手术易于掌握。术中术后均未出现严重并发症。对于980 nm红激光治疗高龄高危不能耐受根治性全膀胱切除手术的浸润膀胱癌患者我们总结以下经验：①高龄高危浸润性膀胱癌患者大多全身情况差，合并重要脏器病变，手术耐受性差，因此术前对每位患者应作充分的术前准备，术中尽可能缩短手术时间。②红激光操作时需强调精细操作，防止并发症发生。尤其膀胱镜盲区和靠近输尿管口的肿瘤需防止误伤膀胱或输尿管口。本组手术过程中，未发生误伤输尿管口等并发症。③980 nm红激光独特波长对水和血红蛋白有双重作用，在切割、汽化的同时有良好的止血效果，手术视野清晰，可以缩短手术持续时间，提高肿瘤切除率，而且还能避免反复止血对膀胱组织造成的额外损伤。红激光汽化时局部组织温度仅40℃～75℃，周围组织热损伤也较小，创面愈合快、术后留置尿管时间短[11,12]。操作的方法可用传统TURP手法，在止血时采用点止效果较好。另外980 nm红激光凝固层特别薄（<1 mm），组织凝固效应确切，可降低术后出血的风险。④980 nm红激光凝固层薄，能精准切割肿瘤组织，术中不会引发闭孔神经反射，从而有效避免膀胱穿孔。980 nm红激光光纤具有可弯曲度，对于侧壁和顶壁等部位直视难以触及的肿瘤，可结合膀胱软镜治疗，使腔内治疗膀胱肿瘤的盲区大大减少。⑤980 nm红激光有多种光纤，应用手法较为简单，学习曲线短；红激光应用时应轻柔转动光纤约30°，同时与组织保持近距离接触，另外若激光光纤头组织粘连时须及时清洁。⑥红激光对肿瘤汽化时应进行精确切割，争取切割无残留，切除范围包括瘤体、蒂、整个肿瘤、基底部和距肿瘤周围约2 cm范围正常黏膜，深度应达到深肌层。多发膀胱肿瘤时，每切一个部位即彻底止血，然后再切另一个部位，防止多个创面同时出血而视野不清。⑦红激光切割时可对瘤体产生汽化作用，无需接触、压迫肿瘤，有助于降低肿瘤播散的可能性。同时封闭肌层血管及淋巴管，碎裂肿瘤细胞，可以减少癌细胞的脱落从而减少癌细胞的种植转移。⑧对于高龄高危浸润性膀胱癌患者红激光治疗后是否需要膀胱灌注问题，我们认为膀胱癌具有多灶、多中心生长的特点，因此任何保留膀胱的手术治疗术后都有一定的复发率。因此对于高龄高危浸润性膀胱癌患者，必须向其阐述术后膀胱灌注对复发及维持疗效的重要性，建议术后仍需常规行膀胱灌注化疗。我们对6例患者均用羟喜树碱40 mg或吡柔比星40 mg行膀胱灌注化疗，效果满意。

对于高龄高危浸润性膀胱癌患者，红激光治疗具有操作精细、出血少、术后恢复快等优点，最大限度地避免了根治性膀胱全切术带来的高风险性，使患者在生存期可保留膀胱功能，生活质量获得最大限度的提高。另外红激光手术安全性高，术中、术后并发症少，对于改善膀胱癌所伴随的一些症状是有效的。红激光治疗膀胱肿瘤逐渐显现出其在腔内治疗中的独特优越性，有望成为膀胱肿瘤腔内治疗的一种新手段，对高龄高危浸润性膀胱癌患者是可选择的一种治疗方法。

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The clinical study of 980 nm laser for senior and high risk patients with invasive bladder cancer：A report of 6 cases

ZHOU XiaofengWANG JianfengDING ZhenshanZHAO PeiyuWANG YifeiFANG ZilinFENG Zhaohan TAN YiweiLIU NaiboZHANG Guan
Department of Endocrinology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing100029,China

Objective To evaluate clinical efficacy of 980 nm laser for treatment of senior and high risk patients with invasive bladder cancer．Methods Six senior and high risk patients with invasive bladder cancer were treated with 980 nm laser system.These patients could not tolerate radical bladder surgery.The clinical data were retrospectively analyzed. Results The surgical procedure was smooth and safe in 6 patients.There was no case of vesical perforation,reflex of obturator nerve and urinary extravasation.The mean indwelling urethral catheter time was（3.0±0.6）days(ranged from 3 to 7 days).The average hospitalization time was(4.0±0.6)days(ranged from 5 to 8 days).The recurrence occurred in 2 cases after follow up for average(16.0±0.8)months(ranged from 5 to 36 months).The relapse cases

operation with 980 nm laser system again.Conclusion 980 nm laser is safe and effective in treatment of senior and high risk patients with invasive bladder cancer,with shorter time and less blood loss.It can improve the maximum level of the quality of life.

980 nm laser;Senior and high risk;Bladder cancer

R737

B

1673-9701（2015）07-0025-04

国家国际合作专项项目（2014DFE30010）；国家自然科学基金（81373637）

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（2014-12-18）