郭 林 贺小霞

河南省焦作市人民医院肾内科，河南焦作 454000

单中心腹膜透析相关感染性腹膜炎的病原菌及耐药性分析

郭 林 贺小霞

河南省焦作市人民医院肾内科，河南焦作 454000

目的 探讨本中心腹膜透析相关性感染性腹膜炎的致病菌及其耐药性。 方法 回顾我中心2008年2月～2014年5月收治的73例腹膜透析相关感染性腹膜炎患者，分析腹膜透析液培养阳性致病菌及其耐药性。 结果 73例腹膜炎患者培养阳性者36例（49.32%），其中革兰阳性菌21例（58.34%），革兰阴性杆菌12例（33.33%），真菌3例（8.33%）。革兰阳性菌对青霉素﹑红霉素耐药率最高，分别达76.19%﹑66.67%，而对替考拉宁﹑利奈唑胺几乎均敏感；革兰阴性菌对氨苄青霉素﹑头孢唑啉耐药率分别为75%﹑66.67%，对亚胺培南耐药率仅8.33%，对阿米卡星均敏感。73例次腹膜炎患者中，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例，死亡4例。 结论 需进一步改进培养方法提高阳性率。革兰氏阳性菌仍为腹膜炎主要致病菌，而真菌及革兰氏阴性菌感染则治疗效果差，退出率﹑死亡率高。临床治疗中应重视病原学检测，结合药敏试验选择抗生素提高治愈率。

腹膜透析；腹膜炎；病原菌；耐药性

腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析主要的并发症，随着腹膜透析技术的不断改进，PDAP的发生率已显著下降，但PDAP仍可能导致透析失败﹑改血液透析甚至死亡。抗感染药物临床应用的广泛，导致越来越多耐药菌的出现。国际腹膜透析学会（ISPD）2010版指南也推荐：PDAP的治疗应个体化，依据各透析中心的致病菌﹑药物敏感试验结果指导用药。因此，本研究收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的腹膜透析相关性腹膜炎73例次，了解病原菌及耐药性，为临床选择抗感染药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的PDAP患者58人（73例）。其中男42例女31例。平均年龄（51.4±15.2）岁。平均透析龄（18.9±5.2）个月。平均透析剂量为（7852±698）mL/d原发病：慢性肾炎22例，高血压肾病11，糖尿病肾病15例，多囊肾6例，IgA肾病3例，淀粉样变性1例。

1.2 腹膜炎诊断标准

（1）有腹膜炎的症状和体征，特别是腹痛和反跳痛；（2）透出液混浊，透出液常规检查白细总数＞100×106/L，中性粒细胞＞50%。（3）革兰染色或培养示腹透液中有细菌。出现以上3条中2条即诊断为腹膜炎[1]。

1.3 培养方法

患者到我院就诊时，先留取透出液（透出液至少留腹2h以上，最好留取首袋出现浑浊的透出液）行常规检查，同时无菌留取透出液分别接种于血液增菌需氧瓶和厌氧瓶中，每瓶加入透出液10mL，用法国生物梅里埃公司血培养仪对其进行培养，培养阳性者将血培养瓶内培养液转种到血平板上继续分离培养，直到得到单个纯菌落。采用法国生物梅里埃公司细菌鉴定仪及其配套的细菌鉴定﹑药敏试条对菌落进行菌种鉴定和药敏试验。

1.4 治疗方法

留取标本后用1.5%低钙透析液快速冲洗腹腔3～4次，直至透出液澄清。经验用药选择1代头孢（头孢唑啉）1g/d和3代头孢（头孢他啶等）1g/d，夜间腹腔内加药留腹1次，结合药敏结果对抗生素做相应调整，总疗程2～3周，对于治疗2周疗效不佳或合并真菌感染患者拔除腹膜透析管改血液透析治疗，出现超滤量显著减少﹑容量超负荷﹑全身浮肿等情况时借助血液透析过渡治疗。

1.5 疗效标准

临床治愈：经过抗感染治疗14d后临床症状消失，腹膜透析液白细胞计数＜100/mL，培养物无细菌生长且停药4周后无复发。治疗无效：治疗14d后，腹膜炎的症状或体征持续存在或者透析液中白细胞数＞100/mL；治疗无效拔管者；治疗结束后4周内再次出现相同致病菌腹膜炎；因腹膜炎死亡者[2]。

2 结果

2.1 腹膜炎的相关原因分析

73例PDAP中操作不规范37例（50.68%），腹泻6例（8.22%），腹透管感染﹑移位﹑堵塞11例（15.07%），原因不明19例（26.03%）。

2.2 致病菌的致病菌谱

73例次PDAP患者腹膜透析液培养阳性者共36例（49.32%），其中革兰阳性球菌20例（58.34%），以凝固酶阴性葡萄球菌最多，7例；革兰阴性杆菌12例（33.33%），以大肠埃希菌为主，6例；真菌3例（8.33%）。致病菌分布见表1。

表1 PDAP致病菌分布

2.3 培养阳性致病菌的耐药情况

革兰阳性菌对青霉素﹑红霉素耐药率高达76.19%﹑66.67%，对头孢唑啉﹑哌拉西林舒巴坦耐药率分别为47.62%﹑42.86%，而对替考拉宁﹑万古霉素﹑利奈唑胺几乎均敏感；革兰阴性菌对氨苄青霉素﹑头孢唑啉耐药率分别为75%﹑66.67%，对哌拉西林舒巴坦﹑头孢噻肟﹑左氧氟沙星均较敏感，对亚胺培南耐药率仅8.33%，对阿米卡星均敏感。三株真菌培养对氟康唑﹑伏立康唑﹑伊曲康唑均敏感。见表2～3。

2.4 腹膜透析相关性腹膜炎预后情况

73例次PDAP中，治疗后治愈62例次，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例次，治疗无效死亡4例次，退出率16.44%。见表4。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者的主要并发症，影响患者的生活质量，增加住院次数，导致透析失败[3]。ISPD 2010版腹膜炎治疗指南建议：腹膜炎致病菌培养阴性率不得高于20%，本报道腹透液培养阳性率为49.32%，与国内报道相近[4-5]。本中心培养阳性率低原因考虑：留取腹透液前患者已使用抗生素，需要加强对腹透患者的培训，一旦出现腹膜炎症状及时就医；改良腹透液培养方法，国际腹膜透析学会推荐采用50mL腹透液离心后取沉淀物培养，提高培养阳性率[6]。Huang等[7]分析了在过去26年间腹膜炎致病菌谱变化，发现革兰阳性球菌仍然是主要致病菌，但是革兰阴性杆菌的比例有所增加，本中心培养菌群以革兰阳性菌为主，占58.34%，与国内外文献报道一致[4，5，8]，其中以凝固酶阴性葡萄球菌最多，革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主，与内外文献报道一致[9-10]。葡萄球菌多定植于口鼻腔﹑皮肤﹑指甲等处，故其引起的感染多与换液过程中的污染﹑操作不规范相关，总结本组病例，引起腹膜炎原因中操作不规范占50.68%，因此应当加强对腹膜透析患者无菌操作的培训，具体指导患者洗手﹑换液以及管路的护理。革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主，主要考虑肠道感染有关，应及时给予对症处理。ISPD2010版指南建议：经验用药推荐使用万古霉素或一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，使用氨基糖苷类或三代头孢菌素类覆盖革兰阴性菌，同时也强调了“透析中心个体化”原则，即在抗生素确保覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的同时，各个透析中心还应根据本中心既往的病原菌培养和药敏结果更合理的选择抗生素。从本中心药物敏感试验来看，革兰阳性菌对青霉素﹑头孢唑啉耐药率高达76.19%﹑47.62%；革兰阴性菌对氨苄青霉素﹑头孢唑啉耐药率分别为75%﹑66.67%，头孢噻肟50%。依上述数据来看，经验用药头孢唑啉和头孢他啶耐药率均较高，考虑与临床广泛使用头孢菌素导致耐药菌株出现有关，因此本中心不建议作为经验用药。药敏试验提示革兰阳性菌对替考拉宁﹑利奈唑胺﹑万古霉素敏感，但考虑替考拉宁利奈唑胺留腹局部用药经验不足，仍建议万古霉素抗球菌治疗。革兰阴性菌对亚胺培南﹑阿米卡星敏感，有报道[11]称氨基糖苷类对透析患者残余肾功能影响不大，因此可考虑碳青霉烯类或氨基糖苷类覆盖革兰氏阴性菌。建议联合用药尽快控制感染症状并及时根据致病菌及药敏结果调整抗生素。

表4 不同致病菌的预后情况

表2 PADP致病菌革兰阳性菌的耐药率（%）

表3 PADP致病菌革兰阴性杆菌的耐药率（%）

研究中发现真菌耐药率低，但治疗效果差，3例真菌感染者均退出腹膜透析，1例死亡，因此一旦培养真菌，及时拔除透析管，同时积极抗真菌治疗研究表明[12]适时拔除透析管不仅利于保护患者的腹膜功能，同时可为再次置管创造条件。同时发现革兰阴性菌感染退出率也较高，达33.33%。而革兰阳性菌感染者治愈率相对较高，达95.24%。有研究表明[13]抗菌药物的过度使用，患者之间耐药菌株的转移导致致病菌耐药种类增多，增加了初始治疗方案的难度，因此，临床上需要根据各中心既往药敏试验结果经验用药，及时控制腹膜炎症状，同时提高腹透液培养的阳性率，依据致病菌培养和药敏结果最终制定治疗方案，提高腹膜炎的治愈率，延缓致病菌耐药性的进一步增加。

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Analysis of infecting pathogens and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis in a medical center

GUO Lin HE Xiaoxia
Department of Nephrology,Jiaozuo People's Hospital,Jiaozuo 454000,China

Objective To investigate the pathogens and their resistance in peritoneal dialysis related peritonitis. Methods A total of 73 cases with peritoneal dialysis related peritonitis in Peritoneal Dialysis Center in our hospital from February 2008 to May 2014 were reviewed.Pathogens,resistance and outcomes of the 73 cases were analyzed retrospectively. Results Among them,36 cases cultured positive(49.32%),induding 21 gram-positive strains(58.34%),12 gram-negative strains(33.33%)and 3 fungi (8.33%).Drug sensitivity test showed that gram-positive strains had the higher resistance rate to penicillin and erythromycin,76.19% and 66.67% respectively,but they were sensitive to teicoplanin and linezolid.The drug resistance rate of the gram-negative bacteria to ampicillin and cefazolin was 75%,66.67% respectively,to imipenem and amikacin was 8.33%,0% respectively.The total curative rate of 73 cases of peritonitis patients was 84.93%,8 cases transferred to hemodialysis,4 cases died. Conclusion The most common pathogens causing peritoneal dialysis associated peritonitis is still gram-positive bacteria, while fungi and gram-negative bacteria infection has poor treatment effect,high dropout rate and high mortality.It is necessary to pay attention to the etiological surveillance and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing so as to improve the clinical therapeutic effect.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Pathogen;Resistance

R446.5

A

2095-0616（2015）16-36-04

2015-03-10）