韩海霞　严生兵

339例疑似肺结核患者Xpert Mtb/RIF检测临床分析

韩海霞严生兵

目的:探讨基层医院对结核病快速检测的方法。方法:收集2014年全年结核病门诊入选国家免费项目患者的痰标本,进行Xpert Mtb/RIF检测、荧光显微镜涂片找抗酸杆菌,并将二者进行对比,以培养做为最终标准。对结果进行分析。结果:对339份标本进行Xpert Mtb/RIF,荧光镜抗酸染色及培养,其中检测组175例患者标本中,阳性标本123例,阳性率为70.3%；对照组164中涂片阳性标本58例,阳性率为35.4%。卡方检验结果表明两组有显著性差异(P＜0.01）。针对两种方法的阳性标本进行固体培养,培养结果为:Xpert Mtb/RIF检测阳性123例标本,阳性为80例,阳性率为70.3%。对照组阳性标本58例,培养出细菌19例,阳性率为19.3%卡方检验结果表明两组显著性差异(P＜0.01）。结论:Xpert Mtb/RIF方法能快速、方便、灵敏检测结核杆菌,并快速培养出结核杆菌及耐药分析。

肺结核的诊断Xpert Mtb/RIF检测

肺结核是我国目前社会公共卫生面临严重的严重问题之一，痰涂片抗酸染色和临床放射影像学是结核病尤其是肺结核的主要诊断手段，该两项措施易出现误诊和漏诊，目前基层医院缺少简单、准确、快速的诊断手段，也是结核病防控的瓶颈。Xpert Mtb/RIF技术是近年来发展起来的一种简单高效的结核杆菌核酸扩增检测技术。为探讨Xpert Mtb/RIF技术在基层医院用于对结核病快速检测的实用性，我科将Xpert Mtb/RIF技术应用于339例临床疑似肺结核患者的实验室检测，效果较好。现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料收集我科2014年1月～12月肺科门诊及住院疑似肺结核患者339例，随机分为两组，其中检测组175例，男108例，女67例，年龄17～81岁。对照组164例，男102例，女62例，年龄20～80岁。

1.2临床资料患者诊断符合中华医学会结核病分会《肺结核诊断和治疗指南》中临床表现和影像学标准。其中，咳嗽、咳痰占55%，咯血占20.1%，低热及盗汗占11.2%。均行胸部CT检查，其中斑片状及条索状为主，共173例(占51%)，伴有空洞82例(占24.1%)，伴胸腔积液63例(占18.5%)，伴支气管狭窄18例(占0.05%)，粟粒状3例。

1.3检测方法

1.3.1标本收集收集患者抗结核治疗前痰液3次，睡前、晨起及随时，并嘱患者咳深部痰液。

1.3.2仪器试剂Cepheid试剂仪器GeneXpert R System全自动医用PCR分析系统。荧光显微镜。

1.3.3操作步骤先应用Xpert Mtb/RIF技术对实验组患者的痰液进行分析，并对阳性患者的痰液进行培养分析;对照组涂片抗酸染色荧光镜找抗酸杆菌，阳性患者进行培养。并利用Xpert Mtb/RIF对对照组阴性标本再行检测。

1.3.4Xpert Mtb/RIF检测方法取1ml痰标本放到有螺旋盖的前处理管中，加入相当于痰标本2倍体积的SR痰标本处理液，将前处理管在漩涡震荡器上震荡20s左右，直至无可见块状痰标本存在，静置15min后，取2ml处理后样品由加样孔缓慢加入Cartridge反应盒内。结果判断:MTB检出极低:CT值=28-38，定义为1+。MTB检出低:CT值=22-28，定义为2+。MTB检出中等:CT值=16-22，定义为3+。MTB检出高:CT值＜16，定义为4+。RIF resistance检出:△CT≥3.5，利福平耐药(R)。RIF resistance未检出:△CT≤3.5，利福平敏感(S)。RIF resistance不确定:早期CT＞34.5或晚期CT＞38，利福平耐药结果无法判读。MTB未检出:MTB检测阴性。

1.3.5荧光显微镜检测方法取标本涂片滴加荧光染液金胺“0”染色，10～15min水洗。用3%盐酸酒精脱色1～3min，至无黄色，水洗。用对比染液5g/L高锰酸钾复染1～3min，水洗，待干镜检。结果判断:高倍镜观察涂片，在暗视野背景下抗酸菌呈黄绿色或橙黄色荧光，荧光染色后涂片应在24h内检查。镜下所见结果按下列标准报告:仔细观察至少30个视野未发现抗酸菌为(-)。70个视野内发现1～2个抗酸菌(全部涂膜镜检1～5遍)为（±）;50个视野内发现2～18个抗酸菌(全部涂膜镜检1遍)（+）;10个视野内发现4～36个抗酸菌(++);每个视野内发现4～36个抗酸菌(+++);每个视野内发现 36个以上的抗酸菌(++++)。

1.3.6培养方法采用罗氏培养管(酸性)，型号:Ⅱ型。用“碱处理直接法”处理过的痰标本接种于培养基斜面，一般每份标本同时接种两支培养管，将接种好的培养管置于35℃～37℃温箱孵育。

1.4统计学处理两组间率的差异性分析用卡方检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组检测方法阳性率比较对339份标本进行Xpert Mtb/RIF，荧光镜抗酸染色及培养，检测组175例患者标本中，阳性标本123例，阳性率为70.3%;其中CT值＜16的标本为10例，占0.081%，CT值 =16-22的标本为 23例，占18.6%，CT值=22-28的标本为45例，占36.5%，CT值=28-38的标本为45例，占36.5%。对照组164中涂片阳性标本58例，阳性率为35.4%。其中，涂片为4+的标本为6例，占10.3%，3+的标本为，15例，占 25.8%，2+的标本 21例，占26.8%。1+的标本为16例，占27.5%。将两组阳性标本经卡方检验有显著性差异(P＜0.01)，结果见表1。

表1　两种检测方法阳性率比较

2.2两组检测阳性结果培养率比较针对两种方法的阳性标本进行培养，阳性培养培养率经卡方检验两组有显著性差异(P＜0.01)，结果见表2。

表2　两种检测阳性结果培养率比较

2.3对荧光镜阴性标本复测结果对荧光显微镜涂片阴性标本进行Xpert Mtb/RIF检测，再次发现阳性标本39例，其中CT值=28-38标本占33例，占84.6%。在检测组行对于阳性标本行MTB培阳，能在2小时左右有阳性结果，本组发现12例耐药性肺结核。经培养证实12例耐药标本对利福平及异烟肼耐药。

3　讨　论

我国结核病目前特点为:高感染率、高患病率、高死亡率、发病率缓慢降低、高耐药率［1］。因此，能否对一线和二线药物耐药性的快速检测已经成为结核病控制计划的重要问题。WHO认为，一是要加强诊断和治疗;二是要加强对普通结核病治疗的管理，三是要加强防治艾滋病计划与防治结核病计划的合作，四是要增加对实验室的投资，使之能够及时化验出XDR-TB［2］。我国目前存在着患者发现率低状况:全国有近2/3的活动性患者，3/5的涂阳患者未被发现。痰结核分枝杆菌检查应用率低，仅有26.7%的患者接受痰菌检查［1］，这明显不利于我国结核病的控制。

我国基层医院检测结核病常见的细菌学手段为涂片镜检，该方法由于本身的缺陷及工作人员的业务素质及患者痰标本的采集等多方面原因，阳性率不高，也使一部分无症状患者未接受规范的抗痨治疗，而对于阳性患者常采用的是固体培养，该方法时间较长。Xpert Mtb/RIF检测完全整合了传统核酸扩增检测所需的3个主要步骤（核酸提取、扩增和检测），将前处理后的待检样品放人到反应盒后，系统就会自动进行核酸提取、被提取核酸扩增和产物检测，反应结束后会自动给出实验结果，整个方法简单方便［3］。能对肺结核的诊断做到快速，灵敏，简单。张治国等［4］通过大量病例研究显示XpertMtb/RIF方法的敏感度和特异度为95.0%(345/363)和89.6% (147/164)，以传统比例法药敏试验结果为金标准，XpertMtb/RIF方法检测利福平耐药的敏感度和特异度分别为89.1%(41/46)和96.3% (289/300)。

本报道中检测组175例患者标本中，阳性标本123例，阳性率为70.3%;对照组164例中涂片阳性标本58例，阳性率为35.4%。卡方检验两组有显著性差异(P＜0.01)。两种方法的阳性标本进行固体培养，培养结果为:Xpert Mtb/RIF检测阳性123例标本，阳性为80例，阳性率为70.3%。对照组阳性标本58例，培养出细菌19例，阳性率为19.3%，进卡方检验两组显著性差异(P＜0.01)。二者阳性率小于相关报道，估计和患者取痰及化验者操作方法有关。经统计学处理，有差异性，说明Xpert Mtb/RIF检测在灵敏性及特异性方面均明显优于传统荧光染色法。李力韬等［5］对临床确诊为脊柱结核的140份临床标本进行研究，结果表明Xpert Mtb/RIF检测技术不仅对肺结核的诊断有特异性和灵敏性，也对肺外结核有特异性和灵敏性。本报道中，利用荧光染色法检测阴性标本利用Xpert Mtb/RIF复测，仍检测出39例阳性病例，但是CT值=28-38，这一方面和Xpert Mtb/RIF检测的灵敏度有关，一方面和痰标本的留取及工作人员素质有关。梁海燕等［6］通过对2018份痰标本的研究发现，痰样本性状、咳痰时间和痰液体积与痰涂片阳性相关。杨利红［7］也通过600份痰标本的研究报道，提高阳性率和痰标本的质量与数量以及高素质的检验工作者在抗酸杆菌的检测中起着重要的主导作用。据报道，Xpert Mtb/RIF试验能正确鉴定出97.6%（200/205）利福平耐药菌株，也能准确排除98.1%（504/514）的利福平敏感标本［8］。本次报道中，发现12例耐药结核杆菌，其中对利福平及异烟肼耐药，因该标本较少，未行统计学处理。但是由于及时发现，及时处理，减少传统培养方法的时间等待。使患者及时得以治疗，减少耐药性肺结核的传播。

本方法在基层医院中，是一个能快速检测结核杆菌的方法，能及时快速的诊断结核，MTB能快速培养结核杆菌，并能检测利福平的耐药性，是一项可推行的诊断结核病技术，而由于其价格较为昂贵，也是在基层医院进行推广的一个阻碍因素。也是需要引起社会重视的问题。

1全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,第四次全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中华结核和呼吸杂志,2002,25(1）:3～7.

2wHO.Emergence of XDR—TB.http：//www.who.int/ mediacentre/news/notes/2006/np23/en/index.Html.

3赵冰,欧喜超.Xpert Mtb/RIF检测技术在结核病诊断中的应用评价［J］.中国抗痨杂志,2014,36(6）: 462～466.

4张治国,欧喜超,孙倩,等.利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术检测痰标本中结核分枝杆菌及其耐药性的研究［J］.中国防痨杂志,2013(35)：13～16.

5李力韬,李洪敏,马远征,等.应用XpertMTB/RIF对脊柱结核临床标本行结核分枝杆菌与利福平耐药性检测的验证性研究［J］.中华骨科杂志,2014,34 (2)：211～214.

6梁海燕,黄艺.不同因素与痰涂片抗酸杆菌检出关系探讨［J］.石河子大学学报,2013,31(1)：61～62.

7杨利红.几种因素对痰标本抗酸杆菌检测的影响［J］.中国城乡企业卫生,2013,4(2）：61～62.

SBoehme CC,Nsheta P,Hillemann DelaL Rapid moleculardetection of tuberculosis aad rifampin resistance.N EngI J Med,2010,363:1005～1015.

/(编审:徐元宏施仲赋）

Clinical analysis of 339 cases of suspected tuberculosis patients with Xpert Mtb/RIF

Huaining People's Hospital of Anhui Province,Huaining 246121,Anhui
HAN Hai-xia，YAN Sheng-bing

Objective:To inVestigate the method of rapid detection of tuberculosis in primary hospitals.Methods: to collectthe year 2014，TB clinic selected sputum samples of patients with free national projects，xpert Mtb/RIF detection，fluorescence microscope smear for acid fast bacilli and compare the two，to culture as the ultimate standard.Analysis of the results.Results:339 samples of xpert Mtb/RIF， fluorescent microscope by acid fast staining and culture.The detection group 175 cases of specimens of patients and 123 cases of positiVe samples，positiVe rate was 70.3%;control group of 164 in smear positiVe specimens of 58 cases，positiVe rate was 35.4%.There were significant differences between the two groups（P＜0.01）.The positiVe samples of the two methods were carried out by solid culture.The culture results were as follows:Mtb/RIF Xpert was positiVe in 123 cases，positiVe in 80 cases，the positiVe rate was 70.3%.In the control group，58 cases were positiVe，19 cases were cultured，the positiVe rate was 19.3%，and the chi square test was significantly different between the two groups（P＜0.01）. Conclusion:Mtb/RIF Xpert method can quickly，conVeniently and sensitiVely detect Mycobacterium tuberculosis，and rapid culture of Mycobacterium tuberculosis and drug resistance analysis.

Detection in the diagnosis of pulmonary tuberculosis; Mtb/RIF Xpert

R521

A

1671-S054(2015)05-00S2-03

怀宁县人民医院安徽246121

2015-07-25收稿，2015-09-10修回