陈光平 罗盛康

假体隆乳术后严重包膜挛缩处理结合假体置入

陈光平 罗盛康

目的探讨假体隆乳术后严重包膜挛缩的处理方法及乳房假体置入的适应征。方法2006年6月至2014年3月，对45例假体隆乳术后严重包膜挛缩（双侧乳房均为Baker分类法Ⅳ级）进行治疗，并进行同期或二期乳房假体置入。手术均采用乳晕切口入路，并根据情况保留或去除包膜组织，在乳腺后间隙或胸大肌后间隙置入假体。结果38例患者均一期置入乳房假体，7例于术后6个月行二期乳房假体置入。术后切口均一期愈合，39例获门诊随访，随访率86.7%，随访时间6～58个月（平均13.5个月）。1例术后4个月时仍出现包膜挛缩Ⅳ级，予以二期手术取出乳房假体，未再置入。其余患者乳房形态良好，触摸乳房手感较柔软。结论对于严重的假体隆乳术后包膜挛缩，对包膜进行有效处理，并根据情况置入假体，可以取得较好的术后乳房外观及手感。

假体隆乳术并发症包膜挛缩

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.008

近年来，有关假体隆乳术后并发症的问题日趋突出。其中，包膜挛缩是最为常见的一种并发症，困扰着广大求美女性[1]。尤其是Baker分类法Ⅳ级的包膜挛缩，除了外观严重变形、手感极硬外，还可伴有疼痛，严重影响女性的工作和生活，且处理较为棘手，术后易出现复发、乳房形态不良、手感不良等问题[2]。我们对45例假体隆乳术后严重包膜挛缩（双侧乳房Baker分类法Ⅳ级）进行治疗，并进行同期或二期的乳房假体置入，取得较满意的效果。

1 病例资料

2006年6月至2014年3月，共45例90侧乳房纳入研究，均为女性。

纳入标准：既往曾行1次或多次假体隆乳，术后包膜挛缩达到Baker分类法Ⅳ级者。Baker分类法Ⅰ级：乳房柔软；Ⅱ级：轻度变硬，可扪及乳房假体，但外表不明显；Ⅲ级：中度变硬，易扪及乳房假体，并能从外表看出；Ⅳ级：严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲。

排除标准：乳腺疾病、乳房手术史或其他手术禁忌症者。

既往行1次手术者37例，2次手术者6例，3次手术者2例。首次手术腋窝切口者16例，乳晕切口29例。所有病例最后1次手术距本次手术时间为6～49个月，平均12.9个月。原假体置入乳腺后间隙5例，置入胸大肌后间隙40例。术中假体材料均进行更换，所用假体均为麦格或曼托乳房假体。

2 方法

2.1 术前设计

术前测量乳房的经乳头胸围、经乳房下皱襞胸围、锁乳距、乳头间距、乳房基底宽度、乳晕及乳头周径。标记乳晕下缘与皮肤交界处的切口线，一般取4点至8点，既往乳晕切口应按切除原手术瘢痕的方案进行设计。对新置入的假体范围进行标记。

2.2 手术操作

所有病例均采用气管插管全身麻醉。常规消毒、铺巾。双侧乳头处无菌贴覆盖。按术前设计线沿乳晕缘切开，对于部分乳晕存在瘢痕者应手术切除瘢痕组织。切开至皮下组织处并紧贴乳腺组织表面，向乳房下极方向作扇形剥离。将乳房下极处乳腺组织以乳头为中心，放射状锐性切开，用电刀仔细分离至假体包膜表面，应尽量不损伤包膜，保留包膜的完整性。根据包膜组织及乳腺、胸大肌组织覆盖的情况进行不同的处理。本组中40例原乳房假体放置于胸大肌后间隙，术中游标卡尺测量下极乳腺组织，平均厚度≥2 cm者14例，于乳腺后间隙置入假体；对于下极乳腺厚度＜2 cm者19例,采取保守方法，将乳房假体置于胸大肌后间隙，其中7例因胸大肌损伤较严重，于术后6个月行二期假体置入；对于5例原乳房假体放置于乳腺后间隙者，处理则较为简单，直接在胸大肌后间隙置入乳房假体。此外，包膜的处理原则是尽量完整取出。乳腺后间隙置入假体者操作较容易，5例包膜均完整取出。对于置入胸大肌后间隙者，由于基底面黏连较明显，无法完整取出包膜的予以5-0可吸收线缝合封闭腔隙。手术应在光导拉钩的辅助下直视操作，包括腔隙的剥离及止血，术后创腔采用抗生素盐水冲洗（生理盐水500 mL+庆大霉素16万U+头孢曲松钠1 g）。放置负压引流管并于乳晕切口处置入新乳房假体。术后分层缝合，棉垫及绷带加压包扎。

3 结果

术后应用抗生素3～5 d，24 h内负压引流量少于20 mL时拔除引流管。术后切口均一期愈合，于术后7～10 d拆除乳房加压敷料及绷带，术后3个月禁止穿戴钢圈胸罩。

本组有39例均获得门诊随访，随访率86.7%。随访时间6～58个月，平均13.5个月。1例术后4个月时仍出现包膜挛缩Ⅳ级（复发率2.2%），予以二期手术取出乳房假体，未再置入。其余病例乳房形态良好，触摸乳房手感较柔软。所有病例均无感染、血肿、血清肿、乳房移位等并发症发生。其余6例电话随访，均对术后效果表示满意。

典型病例：女性，31岁，乳晕切口假体隆乳术后13个月，包膜挛缩BakerⅣ级，原假体置入乳腺后间隙，术中予以完整剥离取出假体包膜后，更换假体并置入胸大肌后间隙。术后乳房形态满意，瘢痕不明显，触之柔软，活动度良好（图1～3）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

图2 挛缩包膜组织及硅凝胶假体Fig.2 The tissues of capsular contracture and the whole silicone hydrogel p rosthesis

图3 术后6个月乳房活动度Fig.3 The mobility of breast 6monthsafter operation

4 讨论

假体隆乳术后包膜挛缩是最常见的并发症之一，表现为乳房外观畸形、疼痛、手感硬，一般认为与血肿、感染、剥离腔隙过小、假体放置于乳腺后及自身体质有关，或是综合性因素引发[3-4]。包膜挛缩非手术治疗效果不佳，需积极进行手术干预。目前，手术处理的争议主要是切口的选择、腔隙的放置层次、包膜的去留等[5]。尤其是严重的包膜挛缩（Baker分类法Ⅳ级），往往存在包膜组织较厚、剥离困难、术后易复发等，也是目前乳房整形并发症修复的难点。

包膜挛缩手术采用腋窝切口结合内窥镜操作，难以对包膜进行封闭处理，且技术及设备要求较高，不易推广[6]。国外隆乳切口以乳房下皱襞为主，故相对应地选择乳房下皱襞切口较多，但该切口较少在国内推广[7]。乳晕边缘切口具有瘢痕不明显、可直视下操作、对包膜的剥离及闭合较容易的优势，我们推荐采用该切口进行包膜挛缩的处理。

因原假体的放置层次以及乳腺组织、胸大肌的完整性和厚度均存在差别，处理上应该遵循个性化的原则。虽然对于包膜的处理存在不同观点，但目前很多研究表明包膜挛缩和细菌感染存在相关性，而包膜内是细菌的聚集地[8-9]。我们认为应尽量完整切除包膜。假体位于乳腺后间隙的包膜处理较简单，完整剥离去除包膜并取出假体后，将新假体放置于新剥离的胸大肌后间隙。当原假体放置于胸大肌后间隙时，应根据乳腺组织的完整性及厚度的不同来选择。我们尤其注重乳房下极的乳腺厚度，因其是覆盖乳房假体、影响乳房外观的主要部位。乳房下极处乳腺平均厚度≥2 cm，于乳腺后间隙置入新假体，因其覆盖组织较厚，不易出现假体边缘外露等情况；乳房下极处乳腺平均厚度＜2 cm，由于组织较薄，故仍应在胸大肌后间隙置入假体。如出现覆盖的乳腺和胸大肌均毁损严重的情况时，则不宜即时置入假体，应待6个月组织修复后再置入较为稳妥。当原假体位于胸大肌后间隙时，包膜剥离较困难，部分患者基底面的包膜无法完整剥离，应对包膜进行部分剥离并取出假体后缝合封闭包膜腔，使置入腔隙与原包膜腔分离，减少包膜挛缩复发的可能性。在取出假体以前，应尽量保持包膜组织的完整性，并紧贴假体表面行钝性剥离，直至大部分包膜组织都能剥离后再切开包膜取出假体。在封闭包膜腔前，采用抗生素盐水进行多次冲洗，可采用头孢菌素和庆大霉素联合应用，以降低包膜挛缩的复发[10]。

为减少假体上细菌存留的可能性，本组所有的乳房假体均进行了更换，并采用毛面乳房假体，其织纹状表面可降低包膜挛缩的发生率[11-12]。

手术应注意微创、彻底止血的原则。乳晕切口结合光导拉钩的辅助，术野清晰，有利于彻底止血。同时，带假体的包膜剥离法也可减少手术损伤。对于难以剥离的区域，可用电刀切割剥离以减少损伤。腔隙剥离范围应足够大，以降低假体折叠和移位可能，减少与周围组织的摩擦，避免刺激纤维组织形成[13-14]。

本组中包膜挛缩Ⅳ级的复发率（2.2%）明显低于文献报道的7%～31%[3，15-16]。但本组样本量偏小，今后将会继续研究并积累病例。此外，这类患者因有术后并发症的经历，再次手术时心理负担较大，故应在治疗过程中进行充分沟通，争取患者的理解和接受。

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Breast Prosthesis Imp lantation Combining w ith Correction for Capsular Contracture after Augmentation Mammop lasty

CHEN Guangping,LUO Shengkang.Department of Plastic Surgery,Guangdong Provincial Second Peop le's Hospital,Guangzhou 510317,China.Corresponding author:LUO Shengkang(E-mail:luoshengkang63@hotmail.com).

Objective To explore the correction for serious capsular contracture after augmentation mammoplasty and the indication of breast prosthesis implantation.Methods From June 2006 to March 2014,45 cases with serious capsular contracture after breast augmentation(Bilateral,levelⅣof Baker classification method)were treated and received breast prosthesis implantation at the same period or at stageⅡ.Via breastareola approach,the capsular tissuewas keptor removed based on the circumstances,retro-mammary space or posterior pectoralismajor space was stripped for prosthesis placing. Results Among all the cases,38 cases received breast prosthesis at stage I,other 7 cases proceeded the second period of breast prosthesis 6months later.Postoperative incisionswere healed by first intension.Thirty-nine caseswere followed up for 6-58months(mean 13.5months)successfully and the follow-up ratewas 87.9%.LevelⅣof capsular contracture was still observed in 7 cases 4months after the surgery,then the breast prosthesiswas removed with no implantation again.The breast shape of remaining cases was good with soft handfeel.Conclusion For serious breast capsular contracture after augmentation mammoplasty,effective processing of the envelope with prosthesis imbedding according to the situation could obtain a better postoperative breast appearance and feel.

Augmentationmammoplasty;Complication;Capsule contracture

R622

A

1673－0364（2015）02－0080－03

2014年11月22日；

2014年12月19日）

510317广东省广州市广东省第二人民医院整形外科。

罗盛康（E-mail：luoshengkang63@hotmail.com）。