陆南杭 冯自豪 张勇 杨燕文 亓发芝

背阔肌肌皮瓣乳房再造同期修复淋巴结清扫术后腋窝畸形

陆南杭 冯自豪 张勇 杨燕文 亓发芝

目的探讨背阔肌肌瓣乳房再造同期修复淋巴结清扫术后腋窝畸形的临床效果。方法自2009年至2014年，对23例单侧乳腺癌改良根治术后患者行乳房再造，在背阔肌乳房再造术中，切断背阔肌止点，将上方背阔肌肌瓣向腋窝旋转并固定，以修复腋窝凹陷畸形。结果23例患者腋窝凹陷畸形均得到纠正，局部无臃肿，未发生皮瓣坏死。随访6～30个月，手术效果良好，患者满意。结论背阔肌肌瓣乳房再造同期修复腋窝畸形，创伤小、操作简便、效果良好，值得推广应用。

背阔肌肌瓣乳房再造腋窝淋巴结清扫腋窝畸形

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.005

近年来，随着乳房再造知识的普及和患者求美意识的提高，乳房再造手术开展广泛。传统乳房再造手术的目的在于为患者塑造出外形逼真的乳房，以改善形体、增强自信、提高生活质量[1]。我们发现，行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌术后患者，除乳房缺损之外，常伴有同侧腋窝的凹陷畸形，而经典的乳房再造术仅强调再造乳房的形态，对于腋窝畸形纠正的重视不足，未充分满足患者的诉求。

背阔肌肌皮瓣乳房再造是应用最为广泛的方式之一，尤其适用于乳房体积相对较小的东方人[2]。自2009年至2014年，我们采用离断背阔肌止点并旋转上方背阔肌肌瓣的方法，在行背阔肌肌皮瓣乳房再造术的同时，修复淋巴结清扫术后的腋窝畸形，取得良好效果，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 病例资料

本组共23例，年龄30～54岁，平均42.3岁，均为单侧乳腺癌改良根治术后病例；乳腺癌术后2～5.5年（平均3.2年）后行乳房再造；其中应用背阔肌肌皮瓣加假体乳房再造术15例，应用扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术8例。所有患者术前均未接受过任何形式的再造手术及放疗，术前未发现肿瘤复发及任何程度的上肢淋巴水肿。

1.2 术前检查及皮瓣设计

术前测量健侧乳房大小和背部可利用组织及背阔肌功能，决定乳房再造术式。患者站立位或坐位画出胸部分离腔隙范围和背部肌肉脂肪皮瓣的切取范围。皮瓣通常呈新月形，向头侧弯曲，新月形皮瓣内侧离背部正中线3 cm，外侧到背阔肌前缘，皮瓣宽度为7 cm左右，以能直接拉拢缝合为宜。

1.3 手术方法

患者全麻，取侧卧位。切除胸前区原手术瘢痕，按术前标记范围分离胸部腔隙。仔细分离腋窝瘢痕组织、松解腋窝黏连，注意保护腋窝血管及臂丛神经，暴露因清扫腋窝淋巴结所形成的腋窝空腔。供区切开皮肤及皮下脂肪，潜行分离背阔肌肌皮瓣，肌皮瓣周围所保留的脂肪组织依具体再造方式而定。切取背阔肌肌瓣后，于肌肉下向腋窝游离，寻找到胸背血管入肌点，予以妥善保护。继续向上分离，重点保护肩胛下、胸背血管蒂，至发现肌肉逐渐转为腱性组织，将背阔肌止点全部切断。将离断的上方背阔肌向腋窝方向旋转，填塞腋窝空腔，并与周围组织缝合固定。下方肌皮瓣经皮下隧道转移到胸前区，暂时固定。供区仔细止血，放置负压引流管，拉拢缝合（图1）。

图1 术中标记Fig.1 Intraoperativemarks

调整患者于半卧位，进行皮瓣调整塑形，如行背阔肌加假体乳房再造，则于背阔肌瓣下方放置适合型号的乳房假体，放置引流管后，缝合皮肤切口。

1.4 术后处理

术后胸背部胸带适度加压包扎，防止背部供区皮瓣受压坏死，引流量小于25m L/d后拔除引流管。术后3个月应用局部皮瓣或纹身的方法进行乳头乳晕再造。

2 结果

23例患者术后皮瓣均完全存活。背阔肌止点至旋转点长度为5.4～6.5 cm，平均5.8 cm，均可完全填塞患侧腋窝缺损。术后腋窝双侧基本对称、无臃肿，上肢活动无明显受限，患者满意。术后随访0.5～2.5年，平均1.3年，手术效果良好且持久，未见腋窝再次形成挛缩畸形，患者满意。8例患者术后接受锁骨上自体脂肪填充手术以改善锁骨上区域形态。

3 讨论

近年来，尽管前哨淋巴结活检技术已在临床上广泛开展，腋窝淋巴结清扫术依然是乳腺癌手术治疗的重要组成部分。经过腋窝淋巴结清扫，腋窝的脂肪、淋巴结被清除，皮肤被修薄，腋窝空虚，后期瘢痕增生、挛缩，进一步加剧了腋窝畸形，甚至产生不同程度的上臂活动受限。

对于伴有腋窝畸形的乳腺癌术后患者，单纯行乳房再造无法恢复乳房外上极至同侧腋窝部流畅、平缓的过度效果，使得局部突兀、不自然。此外，经典的背阔肌乳房再造术在胸背动脉入肌点上方离断背阔肌，离断位置较低，背阔肌止点并未切断，残余的背阔肌收缩，形成局部的臃肿畸形，运动时更为明显，进一步影响再造手术效果。临床实践中，因此而要求再次行修整手术的患者数量并不在少数。

由于接受腋窝淋巴结清扫的延期乳房再造患者在择期手术前往往已表现出腋窝畸形，因此在再造手术的同时修复腋窝畸形，是合理且易于被患者接受的。Haroldo等[3]采用自体脂肪移植的方法修复乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后的腋窝畸形，取得较好的效果。但移植脂肪吸收率的不可预知性，以及潜在的多次手术风险，均是目前制约该技术开展的主要因素。穆兰花等[4]在乳腺癌术后行乳房再造的同时，采用腹部皮瓣携带血管化淋巴游离移植治疗，既修复了腋窝畸形，也在一定程度上治疗了上肢淋巴水肿。此外，下斜方肌、侧胸皮瓣等亦可修复腋窝畸形，但需切取新的局部组织瓣是其主要缺陷[5-6]。栾杰等[7]提出，对于背阔肌乳房再造术后仍呈现腋前皱襞缺失的患者，采用背阔肌上方断蒂转移加自体脂肪移植的方法可以达到良好的重建腋前皱襞的效果，但并没有进行腋窝畸形的修复。我们认为，采用离断背阔肌止点，将上方背阔肌向腋窝方向旋转填塞，是纠正腋窝畸形的可行方法。

由于胸背血管在距背阔肌止点约10 cm处于背阔肌外走行，因此在止点处切断背阔肌损伤胸背血管的可能性较小；另外，由于在向腋窝游离肌瓣的过程中，胸背血管已清楚暴露于术野，进一步降低了损伤胸背血管的风险。实践证明，充分游离血管蒂，切断止点，基本不会造成皮瓣的血供障碍。切断止点，游离形成的上方背阔肌肌瓣旋转点即位于腋窝后壁，紧邻腋窝，旋转距离小，对于肌瓣组织量的需求并不大，这也保证了游离形成的上方背阔肌肌瓣可以满足腋窝填塞的需要。

采用该方法行乳房再造的同时行腋窝修复有如下优点：①此方法是同一块肌肉的多重利用，不需要动用额外的肌肉组织，且安全可靠；②由于手术离断了背阔肌止点并加以旋转，消除了术后止点到旋转点之间的臃肿畸形；③采用上方背阔肌肌瓣填塞腋窝可以预防术后腋窝再次瘢痕挛缩，效果持久稳定；④通过采用瘢痕松解+有活力的组织瓣局部填塞的方法，可促进淋巴回流，减少术后淋巴水肿的发生率。此外，由于近年来乳腺癌同期行乳房再造的患者数量逐渐增加，对于术中行腋窝淋巴结清扫的患者，在同期再造时，亦可以采用该方法同时行腋窝填塞，从而避免术后腋窝凹陷畸形的发生。

总体而言，通过采用上方背阔肌肌瓣移植，在背阔肌乳房再造同期行腋窝畸形修复，安全有效，创伤小，是值得推广的手术方法之一。

[1]Guyomard V,LeinsterS,Wilkinson M.Systematic review ofstudies of patients'satisfactionwith breast reconstruction aftermastectomy [J].Breast,2007,16(6)∶547-567.

[2]SantanellidiPompeo F,Laporta R,SorotosM,etal.Latissimus dorsi flap for total autologous immediate breast reconstruction without implants[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(6)∶871e-879e.

[3]Haroldo Pereira L,Sterodimas A.Aesthetic restoration of axillary contour deformity after lymph node dissection[J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(2)∶231-232.

[4]穆兰花,张寒,陈茹,等.乳房再造和胸壁修复同时应用血管化的淋巴移植修复治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿[J].临床肿瘤学杂志,2003,18(1)∶54-56.

[5]刘义,陈勇,张如明,等.下斜方肌皮瓣在躯干和腋窝软组织肉瘤切除修复中的应用[J].中国癌症杂志,2012,22(9)∶706-710.

[6]钱磊,雷林革,冯海军.侧胸皮瓣修复腋窝皮肤软组织缺损1例[J].实用手外科杂志,2009,23(1)∶54-55.

[7]牛兆河,栾杰,穆大力,等.背阔肌肌皮瓣乳房再造术后腋前皱襞的重建[J].中国美容医学,2007,16(3)∶319-321.

Latissimus Dorsi flap in Breast Reconstruction and Sim ultaneous-repair of Axillary Fossa Deform ity after Axillary Lym ph Node Dissection

LU Nanhang,FENG Zihao,ZHANG Yong,YANG Yanwen,QIFazhi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,200032 Shanghai,China.Corresponding author:QIFazhi(E-mail:qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn).

Objective To explore the clinical efficacy of proximal latissimus dorsi(LD)flap in breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity after axillary lymph node dissection(ALND).Methods From 2009 to 2014, 23 patients received unilateral breast reconstruction after modified radical mastectomy.During the LD mycutaneous breast reconstruction,the insertion of LD was cut off and the proximal LD was rotated to fulfill ipsilateral axillary fossa.Results The axillary contour deformity were all successfully restored,with no local bulge or flap loss.And the results were stable in the follow-up for 0.5 to 2.5 years.The patients were all satisfied.Conclusion Using proximal LD flap for breast reconstruction and simultaneous-repair of axillary fossa deformity is safe,easy and effective.And it isworthy of app lication.

Latissimus dorsi flap;Breast reconstruction;Axillary lymph node dissection;Axillary contour deformity

R622

A

1673－0364（2015）02－0072－03

2014年11月25日；

2014年12月10日）

200032上海市复旦大学附属中山医院整形外科。

亓发芝（E-mail：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn）。