郑厚兵 单秀英 陈祥锦 张惠灏 朱有志 王美水 王彪

背阔肌肌皮瓣联合假体在乳腺癌术后二期乳房再造中的应用

郑厚兵 单秀英 陈祥锦 张惠灏 朱有志 王美水 王彪

目的探讨背阔肌肌皮瓣联合假体植入在乳腺癌术后二期乳房再造术中的临床应用。方法2009年至2013年，共8例乳腺癌术后年轻患者接受二期乳房再造手术。术前以排水法测定健侧乳房体积，根据患者健侧乳房形状、大小及背部组织情况，设计胸背部供区皮瓣，术中测量移植皮瓣的容积，然后根据健侧乳房和移植皮瓣的容积差，选择大小合适的乳房假体，将假体埋植于背阔肌-胸大肌后间隙，利用背阔肌肌皮瓣移植联合乳房硅胶假体进行二期乳房再造。结果本组患者术后随访6个月至4年，再造乳房外形较佳，效果满意，供区无明显并发症。结论对于年轻有生育要求的乳腺癌术后乳房缺失患者，健侧乳房较大，利用背阔肌肌皮瓣联合假体进行乳房再造，可取得良好的手术效果。

乳房再造术背阔肌肌皮瓣乳房假体

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.001

由于各种原因，如乳腺癌根治术后、外伤、烧伤瘢痕及乳房先天发育畸形等，可导致女性乳房缺失，给患者带来严重的形体和精神创伤。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着治疗手段的进步，乳腺癌患者的生存率已大大提高了，对术后的生活质量也有了更高的要求。我科根据患者年龄、自身条件、病情及自身意愿，选择不同的手术方式，进行个性化乳房再造术，获得了满意的效果。对于年轻女性患者，腹壁皮瓣术后会对妊娠产生不利影响，而对侧乳房较丰满，或者腹壁既往有外伤手术史者，不宜采用腹壁皮瓣。综上考虑，我们采用背阔肌肌皮瓣（latissmus dorsalmyocutaneous flap，LDMF）联合乳房假体进行乳房再造术8例，取得了较好的疗效。

1 临床资料

2009年至2013年，共完成背阔肌肌皮瓣联合乳房假体二期乳房再造术8例，均为年轻乳腺癌术后患者，未生育或未婚，年龄25～30岁。本组患者均采用毛面乳房假体，容量为160～230mL。

2 手术方法

2.1 术前设计

术前行血管超声检查或多普勒超声仪探查，了解胸背动、静脉血管的走行。根据患者对侧乳房大小及受区胸壁组织情况设计手术方案，取站立位，作标记线：①胸壁受区按原手术瘢痕作切口；②与健侧对称的下皱襞线；③术前以排水体积法测定健侧乳房体积，根据健侧乳房形状、大小及背部组织情况设计胸背部供区皮瓣，手术切口可以呈星形或梭形，有横形和纵形之分。本组均选择再造乳房同侧背部组织。

2.2 手术步骤

所有患者均采取气管插管全麻，手术部位配合局部肿胀麻醉，对侧卧位。

胸壁受区准备：切除胸壁包括原手术瘢痕及周围部分皮肤，向四周分离皮瓣，向上分离至锁骨下，向下分离至乳房下皱襞标记处，向内分离至胸骨旁，向外分离至腋后线背阔肌肌皮瓣蒂部附近。

供区背阔肌肌皮瓣制备：于腋后皮瓣蒂部处切开皮肤及皮下组织至背阔肌肌筋膜浅面，沿此层向两侧锐性分离皮瓣，暴露背阔肌前缘，探查胸背动静脉走行，沿血管走向延长切口，向切口外侧分离皮瓣至背阔肌双侧边缘，暴露背阔肌远端，离断背阔肌，再沿背阔肌与胸壁间隙锐性分离，上达背阔肌近端，充分游离松解背阔肌，形成扩大的岛状背阔肌肌皮瓣（图1），观察皮瓣血运及远端渗血情况。在皮瓣蒂部向前分离皮下隧道，与胸壁创面贯通，经腋下皮下隧道转移肌皮瓣。供区创面止血，留置引流管1条，切缘直接拉拢缝合或移植中厚皮片。

图1 背阔肌肌皮瓣Fig.1 Latissimus dorsimyocutaneous flap

皮瓣修整、再造乳房塑形：打开胸大肌筋膜，再于胸大肌远端距下皱襞2横指处横向切断胸大肌组织，充分分离胸大肌后间隙，将背阔肌肌皮瓣的背阔肌组织嵌插入胸大肌裂口，间断缝合背阔肌及胸大肌，将假体埋植于背阔肌-胸大肌后间隙，最后将背阔肌皮瓣与胸壁受区皮瓣间断逐层缝合，自乳房下皱襞至腋窝放入引流管，负压引流，适当加压包扎。

3 结果

所有患者术后随访6个月至4年，再造乳房外形较佳，手感良好，效果满意，供区无明显并发症（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

乳房再造术有较长的历史，已具有相对成熟的技术与规模，现已成为乳房切除后女性患者全面康复过程的一个极为重要的部分，对女性形体曲线及社会心理健康的恢复具有不可忽视的作用。乳腺癌术后实施乳房再造术不会对肿瘤的演变过程产生不良的影响，也不会妨碍对乳房肿瘤复发的观察[1]。因此，乳腺癌术后的乳房再造术应视为乳腺癌手术治疗过程的一部分，而不应作为单纯的乳房整形术。

乳房再造术是指利用自体组织或乳房假体置入进行缺损乳房的再造重建，当前主要应用于乳腺癌术后乳房缺失，可概括为应用假体和自身组织移植再造两大类。在自体组织移植乳房再造手术中，有众多组织供区可供选择，包括背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、大腿内侧皮瓣、大腿外侧皮瓣、髂腹股沟皮瓣、大网膜等。一般手术仍以横形腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominismyocutaneous，TRAM皮瓣）及背阔肌肌皮瓣为主，其中TRAM皮瓣最常用。近年来腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP皮瓣）及保留皮肤和乳头乳晕复合体的乳腺癌根治术联合上述皮瓣的乳房再造术有了很大发展，更加注重美学的考虑。

4.1 TRAM皮瓣乳房再造术

1982年，Hartrampf等[2]首先报道TRAM皮瓣再造乳房，该方法组织量丰富，供区瘢痕隐蔽，手术效果良好，既重建了乳房，又达到了腹部美容效果。该肌皮瓣可提供充裕的组织量，不需使用假体充填，蒂较长，转移方便，且手术操作简单，对设备及技术要求不高，不要求具备微血管吻合条件，手术安全，利于推广。但其显著缺点是导致腹直肌损伤，术中需要切取部分或全部腹直肌及前鞘组织，腹壁损害较大，腹壁薄弱、腹壁疝及腹壁膨出的发病率较高[3-5]，可出现腹部不对称、疼痛等。供区下腹部应用涤纶补片加强腹壁可预防腹壁软弱、膨出和腹壁疝的形成。陈祥锦等[6]曾报道开展保留部分腹直肌进行TRAM皮瓣乳房再造术，术中保留近1/2外侧腹直肌，无需补片修复，避免了腹壁的损伤，取得一定的疗效。

从患者自身条件看，乳腺癌根治术后胸壁去除组织量较大者是应用TRAM瓣的指征。另外，如果患者需要再造出相对较大的乳房，或是患者腹部具有较多的皮下组织，出于双重美容的考虑，也应该首选TRAM皮瓣。既往有腹部严重外伤、手术史的患者，及腹部组织量不足（如体型偏瘦者），或是无法耐受腹壁功能减低和手术瘢痕者，不宜采用TRAM皮瓣。腹部严重外伤、手术史的患者，可能由于血管损伤，影响了TRAM皮瓣的临床应用。全身状况不佳，严重的慢性疾病及基础性疾病也限制了TRAM皮瓣的使用。

4.2 背阔肌肌皮瓣乳房再造术

背阔肌肌皮瓣移植乳房再造是临床常用的自体组织移植乳房再造术，背阔肌转位方便，离断后上肢功能不受影响，手术后背部瘢痕不明显，操作简单安全。该方法适用于胸壁受区皮肤软组织缺损较大、乳房不大、背部组织量足够的患者，尤其是腹部有明显瘢痕，腹直肌及周围组织血供较差，及年轻有生育要求的患者。对侧乳房较丰满时，可以联合应用假体进行乳房再造。本组患者对侧乳房较丰满，均为年轻患者，有生育需求，个别患者腹壁有手术瘢痕。因此，我们采用背阔肌肌皮瓣联合乳房假体行乳房再造术。

在乳房再造术中，保持双侧乳房的对称是必须遵循的一个重要原则，包括位置、大小、形态、乳房下皱襞等。根据患者的对侧乳房大小和形态，以及背阔肌皮肤组织量，可采用多种不同的手术方法来保证术后效果：①对于健侧乳房较小且无下垂，背阔肌肌皮瓣组织丰富的患者，可修剪背阔肌皮瓣，调整合适的位置，进行乳房再造；②健侧乳房较大或背部组织量不足，可于胸大肌后间隙植入乳房假体，再以背阔肌肌皮瓣修复创面乳房再造；③健侧乳房较大且伴有轻度下垂，可切断胸大肌组织，利用背阔肌移植进行胸大肌延长，同时在背阔肌-胸大肌后间隙植入乳房假体；④健侧乳房较大且伴有明显下垂者，可同时或二期行乳房下垂悬吊整形；⑤由于正常乳房平卧时会自然地向外侧平铺扩展，有良好的流动性，故可根据患者意愿行对侧的人工假体隆乳术，以达到最佳的对称效果；⑥临床常用的乳房测量方法有9种[7]，我们采用便捷、准确的排水体积法测定健侧乳房的体积、移植皮瓣的容积，决定乳房假体的大小，其型号主要根据健侧乳房的大小和胸围，可选用解剖型或低突、中突常规假体。术中制取肌皮瓣后，根据两者的容积差就可以选择大小合适的乳房假体；⑦为了改善再造乳房的手感，获得自然流畅形态，可以考虑后期行自体脂肪注射移植，以提高再造乳房的外观和手感。

4.3 乳房再造术的发展趋势

近年来，乳房再造发展较快，手术方法多样，应针对患者的自身条件和乳房局部所保留的组织量，进行个性化选择。保留皮肤和乳头乳晕的“乳腺体置换”一期乳房再造术，将会越来越多地应用于临床[8]。自体脂肪颗粒注射移植隆乳也已获得广泛认可，在乳房再造术中的应用也得到开展。另外，显微外科组织移植是乳房再造的新途径。相信随着学科的发展和技术的进步，乳腺癌术后乳房再造将会获得更为广泛的接受，进一步提高患者术后的生活质量。

[1]Langstein HN,Cheng MH,Singletary SE,et al.Breast cancer recurrence after immediate reconstruction∶patterns and significance [J].Plast Reconstr Surg,2003,111(2)∶712-720.

[2]Hartrampf CR,Scheflan M,Black PW.Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap[J].Plast Reconstr Surg,1982,6 (2)∶216-224.

[3]Suominen S,Asko-Seljavaara S,von Smitten K,et al.Sequelae in the abdominal wall after pedicled or free TRAM flap surgery [J].Ann Plast Surg,1996,36(6)∶629-636.

[4]Kroll SS,Schusterman MA,Reece GP,et al.Abdominal wall strength,bulging,and hemiaafter TRAM flap breast reconstruction [J].Plast Reconstr Surg,1995,96(3)∶616-619.

[5]Alderman AK,Wilkins EG,Kim HM,et al.Complications in postmastectomy breast reconstruction∶two-year results of the Michigan breast reconstruction outcome study[J].Plast Reconstr Plast,2002,109(7)∶2265-2274.

[6]陈祥锦,王彪,郑厚兵,等.保留部分腹直肌TRAM皮瓣的应用解剖及在乳房再造中的应用[J].中华整形外科杂志,2012,28(4)∶248-252.

[7]喜雯婧,闵沛如,苏薇洁,等.乳房体积测量方法的比较研究[J].组织工程与重建外科,2013,9(6)∶324-327.

[8]Jensen JA.Should improved mastectomy and reconstruction after the primarymanagement of breast cancer[J].Plast Reconstr Surg, 1999,103(4)∶1308.

Application of Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap with Breast Implant in Delayed Breast Reconstruction after Mastectomy

ZHENG Houbing1,SHAN Xiuying1,CHEN Xiangjin2,ZHANG Huihao2,ZHU Youzhi2,WANG Meishui1, WANG Biao1.1 Department of Plastic surgery;2 Department of Breast surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China.Corresponding author:WANG Biao(E-mail:wangbiao123@tom.com).

Objective To explore the application of latissimus dorsimyocutneous flap and breast implant in delayed breast reconstruction surgery after mastectomy.M ethods From 2009 to 2013,8 cases received delayed breast reconstruction operation aftermastectomy.The breast volumetry measurement technique was used to determine themass of the breast preoperatively,then the donor flap was designed at the chest-back region according to the condition of the dorsal skin and the shape of the contralateral breast.Themass of graft flap wasmeasured intraoperatively,then the suitable implant was selected based on the difference between the volume of the contralateral breast and the graft flap.The breast implantwas then placed in the interspace between the latissimus dorsimuscle and the pectoralismajormuscle to reconstruct the breast (secondary phase).Results A ll patients were followed up for 6 months to 4 years.The overall appearance of the constructed breastwere satisfactory,no significant complicationswere observed in the donor region.Conclusion For young patients of breast cancer with relatively large breast volume,who also have fertility demands,the coalition usage of the latissimus dorsi myocutaneous flap and breast implant in breast reconstruction is proved to have ideal operative results.

Breast reconstruction;Latissimus dorsimyocutaneous flap;Breast implant

R622

A

1673－0364（2015）02－0061－03

2014年12月14日；

2015年1月20日）

国家临床重点专科建设项目。

350005福建省福州市福建医科大学附属第一医院整形外科（郑厚兵，单秀英，王美水，王彪）；乳腺外科（陈祥锦，张惠灏，朱有志）。

王彪（E-mail：wangbiao123@tom.com）。