吴敏 任玉萍 徐逸 侯楷 随文文 王宁宁 吴毅平

基于假体和生物膜的乳房重建技术的临床应用研究

吴敏 任玉萍 徐逸 侯楷 随文文 王宁宁 吴毅平

目的评价乳腺癌术后即刻应用假体和生物膜进行乳房Ⅰ期重建的临床效果。方法随访2012年至2014年28例保留皮肤的乳房腺体全切术（SSM）患者，其中Ⅰ期用硅胶假体置入胸大肌后生物膜重建乳房下皱襞的患者19例（A组）；单纯硅胶假体置入，未使用生物膜的患者9例（B组）。比较两组患者术后1年内，假体外露、假体移位、血肿、包膜挛缩、感染和异物反应等并发症的发生率。结果A组仅有1例发生血肿（5.26%），其他并发症均未发生；而B组有1例发生假体外露（11.11%）、2例发生假体移位（33.33%）、1例血肿（11.11%）、4例包膜挛缩（44.44%），未发生感染和异物反应。B组假体移位和包膜挛缩率明显高于A组（P＜0.05）。术后随访1年，所有病例均无乳腺癌局部复发和远处转移。结论联合应用假体和生物膜重建乳房，形态良好，满意度较高，并发症少，是SSM术后安全有效的乳房重建方法。

乳腺癌保留皮肤的乳房腺体全切术乳房重建假体生物膜

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.002

随着社会的发展，越来越多的乳腺癌患者选择乳房重建以解决术后乳房缺失的问题[1]。传统的乳房重建术利用假体，或假体加皮瓣来重建乳房，存在覆盖不足、假体移位和包膜挛缩等风险[2]，且术后乳房形态欠佳。2012年到2014年，我们随访28例保留皮肤的乳房腺体全切术（SSM）患者，利用假体或假体联合生物膜，对乳房行术后Ⅰ期重建，发现假体联合生物膜组的患者满意度较高，术后并发症少，乳房外形良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共28例乳腺癌患者，年龄38～58岁，患者拒绝保乳手术而选择SSM，其中19例患者术中使用假体加生物膜（A组），而另外9例患者选择单纯使用假体未使用生物膜（B组）。假体选用毛面硅胶假体（美国曼托公司）。术前肿瘤临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期7例，肿瘤直径在0.5～3 cm之间。入选标准：①原发肿瘤直径＜3 cm，乳房表面皮肤和胸大肌表面未见肿瘤侵犯；②腋窝淋巴结未见转移灶；③对乳房外观要求较高，希望能Ⅰ期行乳房重建。

1.2 方法

1.2.1 切口选择和手术范围

标记肿物体表投影，外扩1.5 cm作皮肤梭形或圆形切口，沿腺体表面切除整个乳房腺体，送快速冰冻切片确定皮肤切缘、胸大肌表面、乳头乳晕深面无瘤，若肿瘤组织未浸润乳头，则可保留乳头乳晕。

1.2.2 病理学确诊

术前行空心针穿刺活检获得确诊；如术前未确诊，术中完整切除肿瘤，行快速冰冻切片确诊，并对肿瘤边缘和基底部进行快速冰冻切片确定是否完整切除。

1.2.3 放置生物膜

A组患者手术时钝性分离胸大肌、胸小肌间隙，离断胸大肌4、5、6肋骨附着点，注意内侧止于胸骨中线旁2 cm处。选择8 cm×12 cm无菌生物膜（冠昊生物科技股份公司），打开后先用无菌生理盐水漂洗3遍，每遍4 min，后用庆大盐水漂洗1遍。确定乳房下皱襞，在乳房下皱襞下2 cm处将生物膜一端缝合固定在胸壁，使生物膜光面朝向假体、毛面朝向皮下组织，待假体放置在胸大肌后，另一端与4、5、6肋游离的胸大肌断端缝合，必要时可用另外半块生物膜在胸壁外侧缘与胸大肌缝合，则假体一部分由胸大肌覆盖，而下极由生物膜完整覆盖。

1.2.4 假体植入

术前测量乳房的基底宽度和乳房的高度，依据健侧乳房的体积和形态选择容积相当的假体；也可术中在患侧乳房皮下组织放置扩张器，依据健侧乳房的大小来确定注水量，选择合适容积的假体。

A组：假体放置在胸大肌后方，放入前充分止血。对照健侧乳房形状调整假体位置后，将生物膜与离断的胸大肌断端从乳房内侧向外侧缝合，使乳房假体的下半部被生物膜完整覆盖，上半部分由胸大肌覆盖。若乳房皮肤量足够，直接缝合皮肤；若不够，则转移背阔肌皮瓣覆盖缺损部位。

B组：若皮肤足够，假体放置皮下，直接缝合；若不够，分离背阔肌肌皮瓣，转移背阔肌肌皮瓣至乳房缺损处，假体放置胸大肌肌瓣后方，乳房假体由背阔肌肌瓣覆盖。放置负压引流1～2根后关闭切口。

1.3 术后处理及随访

术后在乳房的上方及外侧放置棉垫加压，防止假体移位。待术后连续3 d引流量＜20 mL时拔除负压引流管，伤口痊愈后弹力衣固定假体至少半年，可适当局部按摩，并定期随访。

1.4 统计方法

使用SAS9.2软件，Fisher精确检验比较两组并发症的发生率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者术后乳房形态良好，满意程度较高。未发生乳房假体外露、移位、包膜挛缩、感染和异物反应等，仅有1例发生血肿（5.26%）；而B组患者1例发生假体外露（11.11%）、2例假体移位（33.33%）、1例血肿（11.11%）、4例包膜挛缩（44.44%），未发生感染和异物反应。

Fisher检验比较两组术后并发症的发生率，B组假体移位和包膜挛缩率明显比A组高（P＜0.05）。术后全部患者随访1年，乳腺癌均无局部复发和远处转移（表1）。

表1 A组与B组患者乳房重建的并发症比较Table 1 The com parison of com plication between group A and group B

3 典型病例

患者，45岁女性，左侧术前MRI检查提示距乳头7 cm处有一肿块，疑为乳腺癌。手术切除肿块及周围1.5 cm处的皮肤、脂肪组织及腺体，术中快速冰冻切片提示该肿块为乳腺导管癌，切除肿物边缘未见阳性病灶。保留乳头乳晕和皮肤，整个乳房腺体预防性切除后，Ⅰ期用背阔肌皮瓣和乳房假体重建乳房，乳房假体放置在胸大肌后，并用生物膜加强乳房下极和外侧。术后随访6个月，乳房形态良好，未见明显并发症（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

目前常用的乳房重建方法包括自体组织移植、人工材料置入、自体组织和人工材料联合应用乳房重建等。自体组织包括肌皮瓣、自体脂肪等；人工材料包括乳房假体和扩张器。Gampper等[3]报道，乳房重建对于乳腺癌根治术患者安全可靠；与Ⅱ期乳房重建相比，Ⅰ期重建更为患者所接受，因其不受瘢痕影响，能更好维持乳房形态，有利于患者的心理健康[4]。

1963年，Gerow等首次提出用硅胶假体植入的方法重建乳房。假体的应用可使重建的乳房在形态上及手感上更让患者满意[5]，且手术创伤小、操作简单、手术时间短及并发症少。但是，单纯应用假体进行乳房重建也存在一些问题，如果假体放在皮下，术后则容易发生包膜挛缩、甚至发生假体翻转等并发症；如果假体放在胸大肌后，由于东方人胸大肌较西方人明显偏短，假体会受到胸大肌后间隙容量的限制，只能选择较小容积的假体；如果单纯离断胸大肌，将假体放置在胸大肌后，虽然解决了假体容积受胸大肌后间隙容量限制的问题，但是离断后的胸大肌断端回缩，实际上与假体放置在皮下无明显差别。另外，乳腺腺体全切后乳房下皱襞的不确定性，影响术后乳房近、远期外观。因此，为了得到更好的手术效果，我们进一步改进了手术方式，离断胸大肌后将假体和生物膜联合应用于乳房重建。

生物膜无免疫原性，可应用于人体。1990年，生物膜首次应用于烧伤患者的创面修复，后应用于尿道重建、改善手部瘢痕挛缩的手术中[6-8]。2006年，Salzberg等[9]将生物膜应用于乳房重建手术中。本研究中，我们选择原发肿瘤直径＜3 cm，皮肤和胸大肌表面未见肿瘤侵犯、腋窝淋巴结未见转移灶，对乳房外观要求较高的患者行Ⅰ期乳房重建，比较联合使用生物膜和假体及单纯使用假体行乳房重建术后并发症的发生率。其中，生物膜和假体联合应用的手术组在术中离断胸大肌4、5、6肋内侧附着点，将假体放置在胸大肌后，用生物膜与离断的胸大肌断端缝合，使假体下极由生物膜完整包裹。研究发现，使用生物膜使术后包膜挛缩和假体移位的发生率明显减少，患者术后对乳房形态的满意度较高。乳房重建时应用生物膜可以最大限度利用乳房切除术后残存的乳房皮瓣，放置合适的乳房假体[10]。可能因样本量有限，本研究结果并未提示生物膜的应用可增加重建术后并发症的发生，但Kim等[11]对2 037例使用过生物膜的患者进行统计学分析，结果显示生物膜可使术后血肿、感染和皮瓣坏死等并发症发生率上升。因此，我们在手术过程中应严格无菌操作，用庆大霉素盐水浸泡生物膜，并放置引流管充分引流，术后合理应用抗生素降低并发症的发生率。

随着中国女性越来越注重自身的生活质量，乳腺癌患者选择术后乳房重建的比例也在逐年增高，我们期望，通过大量的临床研究可以让更多的女性了解乳房重建，并选择更为先进的、更为安全的手术方式重建乳房。

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The App lication of Prosthesis and Dermal Matrices in Breast Reconstruction after Skin-Sparing Mastectomy

WU Min,REN Yuping,XU Yi,HOU Kai,SUIWenwen,WANG Ningning,WU Yiping.Institute of Plastic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China.Corresponding author:WU Yiping(E-mail:ypwu@tjh.tjmu.edu.cn).

Objective To evaluate the clinical outcome of one-stage breast reconstruction with prosthesis and dermal matrices after skin-sparingmastectomy(SSM).Methods From 2012 to 2014,28 cases suffered breast cancerwere received one stage breast reconstruction after SSM,and were divided into group A and group B.The silicone prosthesis and dermal matrices was performed in group A(n=19)to reshape the breast and strengthen the inframammary fold,and silicone prosthesis without dermal matrices was used in group B(n=9).The incidence of complication was compared between two groups 1 year after operation.Results In group A,only 1 case(5.26%)with hematoma was observed.In group B,1 case (11.11%)with prosthesis exposure,3 cases(33.33%)with prosthesis shelloft,1 case(11.11%)with hematoma and 4 cases (44.44%)with capsular contracture were observed.There were significant differences between two groups in the evidence of prosthesis shelloft and capsular contracture(P＜0.05).All the patients were followed up for 1 year,no local recurrence and distantmetastasis were observed.Conclusion Combination with prosthesis and dermalmatrices had a better breast shape, higher satisfaction and less complication.Itwas a safer and more effectivemethod of breast reconstruction.

Breast cancer;Skin-sparingmastectomy;Breast reconstruction;Prosthesis;Dermalmatrices

R622

A

1673－0364（2015）02－0064－03

2014年12月20日；

2015年2月19日）

国家自然科学基金青年基金（81201472）；湖北省重点项目（2012FFA076）。

430030湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院整形美容外科。

吴毅平（E-mail：ypwu@tjh.tjmu.edu.cn）。