翟朝晖 陈振雨

乳晕切口大剂量分散性多层次注射自体脂肪颗粒隆乳术

翟朝晖 陈振雨

目的探讨乳晕切口大剂量分散性多层次注射自体脂肪颗粒隆乳术的手术效果。方法2013年1月至2014年12月，采用该技术进行自体脂肪颗粒移植隆乳35例（67侧）。以肿胀法抽吸大腿后部脂肪颗粒，去除脂肪纤维隔，过滤法去除多余血液和水分，转移至10 m L注射器内备用。选择3点或9点方位乳晕小切口，通过直径2mm脂肪注射针分别从皮下、乳腺后间隙、胸大肌以及胸大肌后间隙多层次多角度分散注射。术后随访乳房大体形态、体积变化以及经乳头胸围变化。结果术后随访6～24个月，术后6个月乳房体积稳定、外形满意，未见脂肪液化、硬结等并发症。术后6个月脂肪存活率达75%以上，胸围平均增加5.4 cm。结论乳晕切口大剂量分散性多层次注射自体脂肪颗粒隆乳术，操作简便安全，脂肪存活率高，塑形效果好，值得推广应用。

乳晕切口隆乳术自体脂肪移植

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.006

假体隆乳一直是乳房增大的主要方式，但包膜挛缩、假体破裂或假体排斥使其应用受到了一定的限制。自体脂肪颗粒隆乳术显示了良好的效果和应用前景[1]。1987年，Bircoll[2]将自体脂肪移植应用于乳房增大术，随着脂肪提取技术和注射技术的改进，脂肪液化坏死、钙化、囊肿、急性乳腺炎症、乳房脓肿的发生率得到了有效控制[3]，因而自体脂肪隆乳术已经成为临床治疗小乳症的常规方法。在以往的报道中，供脂部位选择、脂肪提取方式、脂肪处理方法、注射脂肪原则等已被广泛讨论，并达成了基本共识，其基本原则是避免破坏脂肪细胞，尽量增加注射层次[4]，而切口选择一直沿用乳晕下皱襞切口或者乳房外上缘切口[5]。我们注意到，传统的注射方法种上述两处切口对于乳房皮下层的注射较为困难，难以均匀注射（特别是切口对侧皮下间隙），可选层次相对单一，不利于乳房整体均匀塑形。为此，本研究选用乳晕切口为注射部位，探讨大剂量多层次分散性自体脂肪颗粒注射技术的隆乳效果。2013年1月至2014年12月期间，我们治疗小乳症35例（67侧），取得了良好的手术效果。

1 材料和方法

1.1 临床资料

2013年1月至2014年12月，共进行乳晕切口大剂量分散性多层次注射自体脂肪颗粒隆乳术35例（67侧）。全部为女性，年龄23～45岁，平均年龄27.1岁，未育先天性小乳症者31例（60侧），已婚者4例（7侧）。本组患者均为乳腺发育不良或哺乳后乳腺组织萎缩导致小乳畸形，已婚者4例均伴有轻度乳房下垂，均无乳房手术史。

1.2 手术技术

1.2.1 脂肪的获取与处理

优先选择大腿后侧获取脂肪[6]，患者全麻，肿胀麻醉液（生理盐水1 000m L+0.1%肾上腺素1 m L）注入速度为100 m L/min，肿胀液注入量与吸脂量之比为1∶1，用直径2 mm的吸脂针低压（＜0.05 MPa）抽吸，获取的脂肪置于1 000mL广口瓶中备用。

将获取的脂肪用单层纱布过滤，并用生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清澈。将盛有干净脂肪的纱布置于多层棉垫上充分吸收水分，挑出脂肪中的纤维隔、血丝等杂质，将所得的纯脂肪颗粒装入10 m L注射器备用。

1.2.2 脂肪注射切口选择

切口部位选择乳晕与皮肤交界处，左乳在9点位置，右乳在3点位置，切口长度3～5mm。

1.2.3 脂肪注射技术

经乳晕切口，用直径2 mm的带侧孔钝针进行注射，注射的层次分别是：胸大肌后间隙，胸大肌内，乳腺后间隙，皮下深层间隙，皮下浅层间隙。注射针经过乳腺小叶间隙时，穿刺方向应与乳腺导管方向平行，避免损伤乳腺腺体。注射填充时每次进针在同一平面内，将脂肪颗粒以线状的形式，多隧道低压匀速、呈扇形边退针边注射，在退针过程中逐步减少注射量，单个隧道注射量为4～5 m L。单侧乳房脂肪注射总量200～400 m L，平均注射量为285 m L。术后，乳房不需进行任何形式的局部按摩及加压包扎。

1.2.4 随访及数据测量

用排水法测量乳房体积变化，塑料卷尺测量患者经乳头胸围。选取10例典型病例定期随访记录数据并作统计分析。典型病例入选标准：①征得患者知情同意，自愿密切配合；②患者性别、年龄、体型等基本情况相近；③患者术前乳房体积、形态接近；④术中脂肪颗粒处理方法完全相同，注射层次及注射总量一致。

2 结果

本组患者采用经乳晕切口注射隆乳术，与传统的乳房下皱襞切口及乳房外上缘切口相比具有明显的优势（图1）。术后随访结果显示，6个月后乳房体积和形态趋于稳定，整体塑形效果满意（图2）。

图1 传统切口和乳晕切口注射示意图Fig.1 Schematic diagram of injection by traditional incision and areola incision

图2 典型病例Fig.2 Typical case

术后问卷调查显示：33例（94.3%）患者非常满意，1例（2.9%）比较满意，1例（2.9%）不满意。测量患者术后乳房体积变化发现，所有患者术后注射脂肪都出现不同程度吸收，术后1个月平均吸收体积为22mL，术后3个月平均吸收体积46 mL，术后3个月乳房体积趋于稳定。本组35例术后均未出现脂肪液化、硬结等并发症。术后随访2年内未触及局部结节或肿块。

本组患者术后随访6~24个月，平均7.5个月。为了精确定量评估术后效果，我们严格随访了10例患者，平均年龄31±2.5岁，术前乳房体积150±15mL，体型接近，一般情况相似。结果显示，患者乳房体积均增加明显（图3），统计结果未显示个体差异。测量结果表明，从术后7 d首次测量开始，乳房体积在术后前3个月内减少明显；术后3个月时逐渐稳定；6个月后，乳房体积趋于恒定。乳房体积平均增加190mL，脂肪存活率超过75%。术后7 d，乳头水平最大吸气相胸围增加7.16 cm；术后6个月时，乳头水平最大吸气相胸围较术前增加5.4 cm（图4），其变化规律与乳房体积变化一致。

图3 术后乳房体积及脂肪吸收率变化Fig.3 The change of breast volume and fat absorption rate after injection

图4 术后乳头水平最大吸气相胸围变化Fig.4 The change of chest circum ference atmaximal inspiratory phase on nipple level

3 讨论

自体脂肪颗粒移植隆乳已被广泛认可，随着脂肪处理技术及注射技术的改进，自体脂肪颗粒移植引起的并发症如硬结、钙化及脂肪液化等也逐渐减少[7]。既往的研究均聚焦于提高脂肪的存活率[8]。目前，对获取和分离纯化脂肪颗粒的技术、供区的选择原则和注射技巧的认识逐渐趋于一致：获取和注射脂肪阶段减少脂肪细胞破坏，脂肪注射阶段增加脂肪与受区接触面积。但是，对于切口设计和注射通道的选择尚未见深入讨论，文献报道的注射切口主要局限于乳房下皱襞或外上象限。

我们认为传统的乳房下皱襞或外上象限切口注射隆乳存在一定的缺点。①注射层次主要是乳腺后间隙和胸肌后间隙，无法保证皮下层次的均匀注射，很难达到使乳房挺拔的塑形效果；②受到切口位置的影响，对侧皮下注射的方向与皮下间隙成角接近90°，不易控制注射量而导致凹凸不平；③向对侧皮下注射时，注射针以垂直乳腺导管方向通过腺体组织，穿刺困难且易对乳腺造成较为严重的损伤；④不充分的皮下注射使得注射量受到限制。

因此，我们设计了乳晕切口进行脂肪移植。我们认为，乳晕切口能够分散均匀地进行脂肪注射，最大限度增加脂肪与受区的接触面积，方便进行胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙、皮下间隙的注射操作[9-11]。所有部位注射完成后，各层次内脂肪整体呈现出以胸大肌后间隙为底的圆锥体结构，因而乳房外观挺拔。对于轻度乳头内陷的患者，还可以通过适当增加乳晕皮下脂肪的注射量，起到纠正乳头内陷的效果。

乳晕切口可以实现小切口、多层次、大容量的脂肪注射，且可使脂肪在各层次达到均匀分布。尤其重要的是，与乳腺导管平行的注射方向可以显著减少注射针对乳腺导管的破坏，而且可以方便地实现在乳腺后及胸大肌后间隙的注射。由于该方法能实现多层次、多隧道、整体乳房内均匀的脂肪注射，因而即使单隧道脂肪注射体积很小，也能实现大容量的脂肪移植，并很少发生脂肪液化或钙化等并发症。

脂肪注入受区后成活的先决条件是有充分的周围组织液供养[12-14]。术后局部按摩会使脂肪颗粒与周围组织间产生位移，影响脂肪颗粒的氧和能量供应，从而影响脂肪的成活率。因而，我们在注射脂肪后不进行任何形式的局部按摩。另外，我们对注射顺序也作了改进。之前的注射顺序为：皮下间隙-乳腺后间隙-胸大肌内-胸大肌后间隙，这个注射顺序是由浅层到深层，在深一层注射的时候会使浅层注射的脂肪反复发生位移，可能降低浅层脂肪的成活率，可以预见，皮下层注射的脂肪受影响最大。我们改良后的注射顺序是：胸大肌后间隙-胸大肌内-乳腺后间隙-皮下间隙。注射顺序的改进使得浅层脂肪尽量少地受深层注射的影响。根据随访观察，在没有局部按摩的情况下，并没有出现局部皮肤凹凸不平。术后，乳房不进行加压包扎，减少了外来压力与局部肿胀形成的协同作用，降低局部微循环障碍对脂肪成活的不利影响。此外，由于肿胀液中的利多卡因会影响脂肪颗粒的活性[15-16]。因此，我们优先选择全身麻醉，肿胀液中就可以不含利多卡因，从而提高移植脂肪的成活率。

对于胸大肌后间隙注射来说，本方法乳晕进针是垂直于胸膜的操作，存在注射针进入胸膜腔的可能，为避免出现气胸，可在操作时用拇指和食指捏起待穿过的部分胸大肌并将其置于肋骨浅层，有突破感后针头触及肋骨为进入胸大肌后间隙的标志，注射时针头始终在肋骨表面移动。本组患者中未发生气胸。

4 结论

本组结果显示，与传统切口相比，乳晕切口大剂量分散性多层次注射自体脂肪颗粒隆乳术，操作安全、效果肯定，脂肪存活率稳定，塑形效果满意，同时还可以达到局部吸脂的效果，值得推广使用。

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High Dose,Decentralized,M ulti-level Autologous Fat Grafting in M odified Breast Augmentation By Areola Incision

ZHAIZhaohui,CHEN Zhenyu.Center of Plastic and Cosmetic Surgery,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266021,China.Corresponding author:CHEN Zhenyu(E-mail:czy.plastic@126.com).

Objective To explore the effect of high dose,decentralized,multi-level autologous fat grafting in modified breast augmentation with areola incision.M ethods From January 2013 to December 2014,35 women(67 breasts)were received autologous fat injection.Autologous fatwas obtained from patient’s thighs by tumescent liposuction technique.After gotten rid of fibrous insulation,blood and water,autologous fatwas injected by means of a blunt need le with the diameter of 2 mm in multiple layers(subcutaneous space,retro-mammary space,pectoralis major muscle and post-pectoralis major muscle space)and multiple tubes through the areola incision at 3 or 9 o'clock direction.The breast shape,volume and chest circumference were assessed within 24 months.The data were analyzed and compared.Results All the patients were followed up for 6 to 24 months.The breast shape,volume,and chest circum ference were basically achieved a stable status in all the 35 cases sixmonths after operation,and satisfactory cosmetic resultswere achieved.No complications such as breast masses or noduleswere observed.According to the close follow-up of typical cases,6 months after injection,the survival rate of grafted fatwas over 75%,chest circumference increased by an average of 5.4 cm.Conclusion Large-volume autologous fat grafting through areola incision is a valuable method for breast augmentation with high survival rates,high safety and satisfactory efficacy.

Areola incision;Augmentationmammoplasty;Autologous fat;Transplantation

R622

A

1673－0364（2015）02－0074－04

2015年1月25日；

2015年3月8日）

266021山东省青岛市青岛大学医学院附属医院医学美容中心。

陈振雨（E-mail：czy.plastic@126.com）。