临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者内乳区前哨淋巴结活检术研究*

2015-11-23孙晓丛斌斌邱鹏飞张朝蓬周正波刘雁冰陈鹏赵桐王春建王永胜

中国肿瘤临床 2015年6期

孙晓丛斌斌邱鹏飞张朝蓬周正波刘雁冰陈鹏赵桐王春建王永胜

·临床研究与应用·

孙晓丛斌斌邱鹏飞张朝蓬周正波刘雁冰陈鹏赵桐王春建王永胜

目的：评估临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者行内乳区前哨淋巴结活检术（IM-SLNB）的临床意义。方法：2013年6月至2014年10月对山东省肿瘤医院乳腺病中心就诊的64例临床腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者行前瞻性单臂入组研究，采取腋窝淋巴结清扫术，同时均应用新的核素注射技术进行IM-SLNB。结果：64例患者中内乳区前哨淋巴结（IM-SLN）显像为38例，显像率为59.4%（38/64）。38例IM-SLN显像患者中IM-SLNB成功率为100%（38/38），并发症发生率为7.9%（3/38），IM-SLN转移率为21.1%（8/38）。肿瘤位于内上象限和腋窝淋巴结转移数目较多的患者，其IM-SLN转移率较高（P＜0.001和P=0.017）。患者临床获益率为59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了内乳区放疗、46.9%（30/64）避免了不必要的内乳区放疗。结论：临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌应进行IM-SLNB，尤其对于肿瘤位于内上象限及怀疑存在较多腋窝淋巴结转移数目的患者，以获得内乳区淋巴结的转移状态，指导乳腺癌患者内乳区放疗。

乳腺癌前哨淋巴结活检术内乳淋巴结

乳腺癌内乳区淋巴结（internal mammary lymph node，IMLN）是仅次于腋窝淋巴结的转移途径［1-2］，《NCCN乳腺癌临床实践指南》已将IMLN的转移状态作为乳腺癌分期和确定辅助治疗方案的重要依据。内乳区前哨淋巴结活检术（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）作为比IMLN清扫术创

伤更小的手术方式，可以准确判断IMLN是否转移。腺体内注射核素示踪剂可使内乳区前哨淋巴结（internal mammary sentinel lymph node，IM-SLN）显像，但显像率较低。本课题组探索的新的核素注射技术（双象限注射、增加注射体积、超声引导下注射）大大提高显像率，并进一步提高了IM-SLNB的成功率［3-5］。本研究旨在评估临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者行IM-SLNB的临床意义。

1 材料与方法

1.1受试者条件

本研究为前瞻性单臂研究，共入组了2013年6月至2014年10月在山东省肿瘤医院乳腺病中心就诊的64例临床腋淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者。所有患者均为女性，未接受新辅助化疗，年龄27～71岁，均临床腋窝淋巴结阳性（术后病理证实均为腋窝淋巴结阳性），即腋窝淋巴结临床查体可触及和（或）超声提示淋巴结未见髓质结构或髓质偏心，并行超声定位淋巴结细针穿刺细胞学检查显示癌细胞转移［6］。64例患者中行保乳术为5例，乳房切除术为59例。所有患者均接受腋窝淋巴结清扫术，并应用新的核素注射技术进行IM-SLNB。所有患者签署了知情同意书，该研究获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1核素注射技术及术前淋巴结显像术前3～24 h超声引导下将99mTc标记的硫胶体分别于乳腺6点和12点，距乳头约3 cm处的腺体层深面注射（放射性强度为0.5～1.2 mCi/注射体积为0.4～1.5 mL）。核素注射后应用Toshiba GCA 901AHG型SPECT仪进行术前淋巴结显像，显像显示注射点以外的部位出现放射性浓集处（“热点”），即定义为术前淋巴结显像阳性（图1）。

图1 术前淋巴结显像图Figure 1Lymphoscintigram

1.2.2IM-SLNB采用经肋间IM-SLNB，术前淋巴结显像结果作为参考，术中应用γ探测仪定位IMSLN。于胸骨旁相应肋间撑开胸大肌，暴露肋间肌，于胸骨旁2～3 cm平行肋骨方向切开肋间肌，使用γ探测仪定位IM-SLN，将其完整取出后，丝线间断缝合肋间肌。少数情况下，IM-SLN可能位于肋骨后方，此时需切除部分肋软骨。整个操作过程需小心谨慎，避免损伤深面的内乳血管及壁层胸膜，发生内乳血管损伤者给予丝线结扎，发生胸膜破损者术后行胸部X线检查排除气胸。采取乳房切除术，对肿瘤位于乳房内侧及中央区者行保乳术，术后直接行IMSLNB，而对肿瘤位于乳房外侧者采用保乳术时需在胸骨旁相应肋间另行横行切口。

1.2.3病理检查根据美国癌症联合委员会肿瘤分期（第7版）［2］，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）中转移病灶的直径＞0.2 mm定义为SLN阳性，仅有孤立肿瘤细胞团者定义为SLN阴性。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料的表述采用x±s，其组间比较采用独立样本t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1IM-SLN显像率及IM-SLNB成功率、并发症发生率

64例入组患者中IM-SLN显像为38例，显像率为59.4%（38/64）。38例IM-SLN显像患者均成功进行了IM-SLNB，IM-SLNB成功率为100%（38/38）。38例IM-SLNB成功者共发现IM-SLN 63枚，中位IMSLN为1（1～4）枚，大部分位于第2、3肋间（位于第2肋间者19例、第3肋间者24例）。并发症发生率为7.9%（3/38），其中1例患者出现胸膜损伤、2例出现内乳血管损伤，术后均未发生气胸及出血。

2.2IM-SLN转移率及其影响因素

38例IM-SLNB成功患者中IM-SLN转移为8例，IM-SLN转移率为21.1%（8/38），其中淋巴结转移1枚为5例、2枚为2例、3枚为1例。

IM-SLN的转移患者年龄［（48±11）岁］与未转移者年龄［（50±8）岁］，转移患者肿瘤大小［（3.54±1.25）cm］与未转移者肿瘤大小［（3.00±1.37）cm］的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但IM-SLN转移患者的腋窝淋巴结转移数目［（10±7）枚］显著多于未转移者［（3±2）枚］，两者比较差异具有统计学意义（P= 0.017）。IM-SLN是否转移与患者的肿瘤病理类型、组织学分型、分子分型均无关，但肿瘤位于内上象限患者的IM-SLN转移率较高（P＜0.001，表1）。因此，肿瘤位于内上象限和存在较多腋窝淋巴结转移数目的患者，其内乳区前哨淋巴结转移率较高（P＜0.001和P=0.017）。

表1 影响38例IM-SLN转移的因素Table 1Factors influencing the status of IM-SLNs in 38 cases

2.3临床获益率

38例IM-SLN显像患者均临床获益，获益率为59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）患者另接受了内乳区放疗，46.9%（30/64）患者避免了不必要的内乳区放疗。

3 讨论

目前，乳腺癌的外科治疗理念已发生了里程碑式的变化。前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作为一项淋巴结准确分期的微创活检技术，代表着较高的乳腺癌外科治疗发展水平。多项前瞻性随机对照研究证实［7-9］，腋窝SLNB可准确反映患者的腋窝淋巴结的转移状态，腋窝SLN阴性患者行SLNB替代腋窝淋巴结清扫术后同侧腋窝复发率极低、并发症显著降低，其放射安全性亦得到肯定，操作也日趋规范。腋窝SLNB已迅速替代腋窝淋巴结清扫术成为早期乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性患者的标准处理模式［10-12］。

IMLN的转移状态是乳腺癌的独立预后指标，也是乳腺癌分期的重要依据之一。随着乳腺癌外科治疗理念的不断完善，IMLN的重要性也经历了重视-忽略-重新评估的演变过程。1949年乳腺癌扩大根治术的出现使IMLN清扫术成为乳腺癌外科治疗的重要组成部分；1963年随着乳腺癌改良根治术的兴起，IMLN清扫术逐渐淡出了外科治疗的视野；近年来SLNB的研究使人们对IMLN重新产生了兴趣［1］。IMSLNB可以最小的风险评估IMLN状态，进一步完善乳腺癌淋巴结分期，为患者制定更为准确的个体化治疗方案。但目前，乳腺癌IM-SLNB研究与临床应用远远落后于腋窝SLNB。

原发乳腺癌的组织学特点、分子分型及腋窝淋巴结转移状态虽已成为确定辅助治疗的主要指标，但对于腋窝淋巴结阳性的患者，IM-SLNB并不能从根本上改变辅助治疗策略。然而对于腋窝淋巴结和IMLN同时存在转移的乳腺癌患者，内乳区放疗是主要的辅助局部治疗手段。

腋窝淋巴结阳性患者同侧胸壁及锁骨上区需行放疗已成为共识，但鉴于易导致心脏损伤，内乳区放疗仍存在争议。《NCCN乳腺癌临床实践指南》对选择哪些高危患者进行内乳区放疗仍存在争议，导致了相当比例的乳腺癌患者接受了不必要的内乳区放疗。本研究通过IM-SLNB评估IMLN的转移状态，可以准确掌握辅助放疗的指征，使乳腺癌患者获得个体化的内乳区放疗策略，这种获取IMLN组织学诊断的技术优于单纯性选择高危患者。本研究患者的临床获益率为59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了内乳区放疗、46.9%（30/64）避免了不必要的内乳区放疗。

以往乳腺癌扩大根治术的研究证实，IMLN转移率为18%～33%，且大多数伴有腋窝淋巴结转移，因此单纯进行胸壁及锁骨上放疗可能导致腋窝淋巴结和IMLN同时存在转移患者的治疗不足［13］。本研究显示，腋窝淋巴结阳性患者的IM-SLN转移率为21.1%，对于这些患者需行内乳区放疗。IM-SLNB有望做到依据内乳区淋巴结转移状态进行个体化的内乳区放疗，这代表着内乳区放疗的治疗理念和治疗模式的重要转变。另外，IM-SLN显像率为59.4%，IM-SLNB成功率为100%，并发症发生率为7.9%，均在可接受的范围内。

综上所述，临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者应进行IM-SLNB，尤其对于肿瘤位于内上象限及怀疑存在较多腋窝淋巴结转移数目的患者，IM-SLNB可获得内乳区淋巴结的转移状态，指导内乳区放疗。

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（2015-01-04收稿）

（2015-03-12修回）

Internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes

Xiao SUN，Binbin CONG，Pengfei QIU，Zhaopeng ZHANG，Zhengbo ZHOU，Yanbing LIU，Peng CHEN，Tong ZHAO，Chunjian WANG，Yongsheng WANG

Yongsheng WANG；E-mail:wangysh2008@aliyun.com

Objective:This study was conducted to evaluate the roles of internal mammary sentinel lymph node biopsy(IM-SLNB)in the treatment of breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes.Methods:This study is a one-armed clinical research conducted from June 2013 to October 2014.A total of 64 breast cancer patients from Shandong Cancer Hospital with clinically positive axillary lymph nodes were enrolled in the study.All patients underwent axillary lymph node dissection.Meanwhile,IMSLNB was performed in all patients using the new injection method of radiotracer.Results:Among the 64 enrolled patients,the visualization rate of internal mammary lymph node was 59.4%(38/64).For the 38 patients who were subjected to visualization of the internal mammary node,the detection rate was 100%(38/38),and the incidence of complications was 7.9%(3/38).The metastasis rate of internal mammary lymph node was 21.1%(8/38).Patients with upper inner quadrant tumors and metastasis of more axillary lymph nodes had a significantly higher chance of developing sentinel lymph node metastasis(P<0.001 and P=0.017,respectively)than the other patients.The clinical benefit rate of the above mentioned treatment was 59.4%.Among the patients,12.5%(8/64)received extra internal mammary radiotherapy,whereas 46.9%(30/64)patients avoided the unnecessary internal mammary radiotherapy.Conclusion:IM-SLNB should be performed in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes because IM-SLNB could provide the accurate indication of radiation to the internal mammary area,especially for the patients with upper inner quadrant tumors and those with a suspiciously high level of axillary lymph node metastasis.

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