宫立群 朱建权 肖建宇 赵晓亮 陈玉龙 张雷 张强 贾斌 徐峰 王长利

·术式交流·

CT引导带钩钢丝定位在肺小结节胸腔镜切除术中的应用

宫立群 朱建权 肖建宇 赵晓亮 陈玉龙 张雷 张强 贾斌 徐峰 王长利

目的：探讨胸腔镜手术前使用CT引导带钩钢丝定位，确定肺部小结节位置，以利于手术中切除的疗效与安全性。方法：收集自2012年2月至2014年3月天津医科大学肿瘤医院住院34例患者，术前使用CT引导下带钩钢丝（hookwire）定位肺部小结节，定位完成后直接行胸腔镜下肺部病变切除，根据术中冰冻病理结果决定下一步术式。结果：肺部小结节直径5～22 mm。采用CT引导下hookwire定位成功率100%，中位定位时间23 min。2例患者在操作过程中穿刺针脱落，有3例患者定位后CT扫描时发现气胸。结论：术前使用CT引导下带钩钢丝定位肺部微小病变的方法准确、安全性高，能够提高胸腔镜手术中肺部结节切除的准确率。

肺结节 CT引导 带钩钢丝 术前定位 胸腔镜手术

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）考虑恶性的结节需有明确病理。通常只能根据术前CT判断病灶大致位置。既往国内外均曾有报道采用CT引导下注射甲基蓝的方法［1-2］，但该方法对近胸膜的结节定位效果好。采用术中超声定位，但操作相对复杂，对于密度较低的磨玻璃病变（ground-glass opacity，GGO）分辨率低。

1 材料与方法

自2012年2月至2014年3月，共34例患者VATS术前CT引导下行hookwire定位。其中男性15例，女性19例，中位年龄55岁。肺部小结节直径5～22 mm，其中肺磨玻璃影（GGO）21例，肺小结节距胸膜2～42 mm。本研究采用CT引导下带钩钢丝定位主要包括CT定位和胸腔镜手术两部分，行带钩钢丝定位后需进入手术室行手术切除。CT引导下带钩钢丝定位的主要技术步骤（图1）：1）先行64排CT扫描，确定病变位置；2）根据“垂直最近”原则，选择合适的体位和穿刺部位；3）局麻后穿入套针（德国PAJUNK）；4）重复CT扫描，显示定位针位于病灶内或者其临近肺组织内（距离病灶＜5 mm）；5）立即释放带钩钢丝并回收套

针；6）再次CT扫描金属丝的位置无误，并观察有无严重并发症；7）贴近体表皮肤剪断金属丝，将患者送入手术室行胸腔镜手术。

患者常规摆位、消毒、切口进入胸腔后行胸腔镜手术切除病变过程中主要技术步骤（图2）：1）肺萎陷后hookwire穿入肺组织并与胸壁脱离，用卵圆钳夹住金属丝尾部并轻轻提起，确定结节的边界后，将包含结节的肺组织用内镜切割缝合器切除；2）检查标本上的金属丝是否完整，剖开标本后即送快速冰冻病理切片检查；3）根据冰冻病理结果决定进一步手术方案。

2 结果

采用CT引导下hookwire定位成功率100%，中位定位时间23 min。有2例患者在操作过程中穿刺针脱落，但对手术定位无影响。穿刺针脱落后，可以根据肺表面穿刺部位形成的血肿定位。以该血肿为中心，行楔形切除术，该2例患者均定位成功。有3例患者定位后CT扫描时发现气胸，患者无自觉症状，无需进一步处理。整个操作以及术前观察过程中无咯血、血胸、剧烈咳嗽等严重并发症出现。

术中椐据定位情况行病变局部切除，送冰冻病理检查，根据病理结果决定后继手术方案，无因无法探及病变而行直接行肺叶切除或中转开胸手术病例。其中原发性肺癌24例；不典型腺瘤样增生6例；转移瘤3例；硬化性血管瘤1例。全部病变术中均得以明确病理诊断。术后观察穿刺部位未发生感染等情况，未发现定位相关并发症。

图1 带钩钢丝定位过程Figure 1Procedure of hookwire localization

图2 手术切除后观察确认Figure 2Observation and confirmation of the specimens after surgical excision

3 讨论

既往资料报道，术前对于胸腔镜术前肺部病变定位有多种方法，在准确定位的前提下，各有其优缺点。CT引导下带钩钢丝（hookwire）术前定位是一种安全、有效的术前定位方法。国外在1980年将该技术应用于不可触及的微小乳腺病变的术前定位［3］，1993年应用于周围型SPN的胸腔镜术前定位［4］。此后，该技术在国外某些医疗中心也有应用［5-6］，但报道的病例数不多，近些年国内也有少量报道［7-8］。该定位方法简单、有效、迅速，虽有一定比例的并发症，主要是无症状气胸和金属丝脱落，因定位后将行胸腔手术，少量气胸及金属丝脱落情况对于患者及手术过程影响不大，未明显增加患者痛苦。在文献报道中［9-10］，少数研究者将亚甲蓝与带钩钢丝定位联合应用以提高定位准确率，但本研究中单纯带钩钢丝定位操作技术成熟，无定位失败情况出现，提高操作技术也是减少失败情况的有效方法。也有报道采用弹簧圈定位，术中透视辅助胸腔镜切除的方法进行定位［11］，相对于本操作技术而言，并发症相对较少，但由于术中需透视下观察，虽定位更加精确，但术中仍需特殊定位及放射防护，对手术室设计也有特殊防护要求，一般基层医院难以开展。也有相关报道，术前CT定位下行单纯针穿刺定位的方法，通过使病变组织少量出血而使其术中易于探查发现，定位有效［12］。根据不同类型和特点的肺部病变可以选择不同的定位方法，针对性地采用合适的方法来定位病变。

根据本研究经验，在实际操作中要注意以下几

点：穿刺针不要太浅，以防肺萎陷时从肺内脱落；避免反复穿刺，这样能够减少气胸和出血发生的概率；胸腔镜手术时，进入胸腔后可先用电凝在肺表面标记，利于手术操作。术中VATS行楔形切除时，应将穿刺针轻轻提起，置入切割缝合器，切割缝合器夹住肺组织后，再次提起穿刺针，以确认钢丝不被缝合器夹住，保证操作安全。术中操作应轻柔，以防穿刺针脱落，在取出标本后，应立即剖开，检查穿刺针的完整性，定位也有利于病理医师准确取材。

结合既往文献报道中hookwire的使用情况［13-14］及本研究经验建议术前hookwire定位的适应证：考虑术中难以触摸到的小结节；CT纵隔窗看不到的GGO，此类病变术中多难以探及；结节的位置距离胸膜＞10 mm，距胸膜较远病变脏层胸膜鲜有改变，术中不易发现；结节直径＜10 mm。

对于肺部孤立性小结节患者，CT引导下带钩钢丝术前定位胸腔镜切除术为获得准确诊断和及时治疗提供了一种微创、安全和有效的方法。在准确切除病变的前提下，避免了术中的长时间探查，缩短了手术时间，减轻了患者痛苦。该技术操作简单、定位成功率高、相关并发症轻微，值得在有条件的单位推广。该技术在实际使用过程中未出现严重并发症，未显著增加经济负担，术前穿刺虽增加了患者行CT检查及穿刺的负担，但减少了手术过程中的探查时间，减少了手术风险，同时使一些既往无法探查到的病变成为可手术切除病变。

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（2014-12-17收稿）

（2015-01-15修回）

（编辑：杨红欣）

CT-guided preoperative hookwire localization of lung nodule in video-assisted thoracic surgery

Liqun GONG，Jianquan ZHU，Jianyu XIAO，Xiaoliang ZHAO，Yulong CHEN，Lei ZHANG，Qiang ZHANG，Bin JIA，Feng XU，Changli WANG

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn

Objective:To explore the feasibility and safety of CT-guided hookwire localization of small lung nodule in video-assisted thoracic surgery.Methods:Preoperative localization of small lung nodule was performed using the CT-guided hookwire technique,followed by video-assisted thoracic surgery in the wedge resection.The next mode of operation depends on the results of frozen biopsy.Results:Preoperative localization with CT-guided hookwire was performed in 34 patients between February 2012 and March 2014.The diameter of lung nodule ranged from 5 mm to 22 mm.CT-guided hookwire localization was successful in all patients,with a median positioning time of 23 min.Puncture needles were detached from two of the total patients during the surgery,and three other patients showed pneumothorax by CT scan after localization.Conclusion:Preoperative hookwire localization of small lung nodule is an accurate and safe approach to improve the rate of wedge resection in video-assisted thoracic surgery.

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10.3969/j.issn.1000-8179.20142091

天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）

王长利wangchangli@medmail.com.cn

Department of Pulmonary Neoplasm，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

宫立群专业方向为肺癌早期诊断及综合治疗的研究。

E-mail：gonglinqun@tjmuch.com