罗 东 尹 杰 柯有力

(湖北省武汉市第一医院心胸外科，武汉市 430022)

肺癌是发病率和死亡率最高的癌症，其中80%为非小细胞肺癌(non-small lung cancer，NSCLC)[1]。在我国，肺癌死亡率由东北向南、由东向西呈逐渐下降趋势。肺癌一直是全球研究的重点，手术是治疗NSCLC有效的方法，虽然开胸手术能够直接接触病灶，手术切除完全，但切口大，出血多，术后容易发生肺部并发症，创面愈合时间长。1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用胸腔镜，电视胸腔镜手术(video assisted thoraeie surgery，VATS)是胸外科微创的代表性手术，可以治疗自发性气胸、肺癌、纵隔肿瘤、胸膜病变等胸部疾患[2]。2007年，肺癌指南的外科手术原则将全胸腔镜下肺叶切除列为早期NSCLC治疗的标准手术方式。本研究针对非小细胞肺癌采用电视胸腔镜下肺叶切除术，分析与传统手术治疗的区别，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年4月收治的经病理证实的非小细胞肺癌患者82例，所有患者均经影像学、病理学检查等明确诊断。纳入标准:①所有患者诊断均符合2009第七版的肺癌TNM分期标准[3]，属于Ⅰ、Ⅱ期;②年龄在18～75岁;③有可测量的实体瘤病灶;④均经病理证实为非小细胞肺癌;⑤无手术禁忌证;⑥病变直径小于5 cm;⑦未做放化疗，且为初次手术患者。排除标准:①心、肾、肝功能严重障碍及糖尿病或恶病质;②年龄＜18岁或＞75岁;③妊娠期或哺乳期妇女;④有颅内转移或合并其他脏器肿瘤;⑤精神、心理疾病不能配合治疗。82例患者按照入院顺序随机分为观察组41例和对照组41例，观察组男25例，女16例;年龄42～74岁，平均年龄(58.8±10.7)岁;肿瘤大小1.23 ～4.87 cm，平均为(2.97 ±1.03)cm;临床分期:Ⅰ期34例，Ⅱ期7例;病理分型:鳞癌12例，腺癌22例，其他 7例。对照组男 23例，女 18例;年龄39～75岁，平均年龄 (57.9 ±9.9)岁;肿瘤大小1.42～4.91 cm，平均为(3.02 ± 1.14)cm;临床分期:Ⅰ期33例，Ⅱ期8例;病理分型:鳞癌14例，腺癌24例，其他3例。两组患者在年龄、性别、临床分期及病理分型等方面具有临床可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用传统肺叶切除术治疗。观察组采用左侧双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气。患者健侧折刀卧位，上肢上悬固定于头架上，常规消毒铺巾，在腋前线第7或第8肋间处做一1.5 cm的观察孔，置入胸腔镜;结合肿瘤位置于腋前线第4或3肋间处做一1.5 cm的操作孔，然后于腋后线第7肋间作约2 cm切口作为副操作孔。首先对胸内进行探查，若发现胸膜腔内有明显组织粘连，将粘连组织分离，增加肺叶的活动度，另外分离发育不全肺裂，通过操作孔深入手指对肺部病变进行触诊，可了解病变组织信息，探查肿瘤能否完全切除。分离肺静脉、肺动脉和支气管，支气管残端采用内镜下直线切割缝合器处理。根据探查情况对肺部周围型结节进行楔形切除，术中冰冻切片，提示恶性病变者行相应肺叶切除，同时行左右侧淋巴结清扫。切除的肺叶放入标本袋，从主操作孔移走。用温蒸馏水清洗胸腔，并行漏气试验，放置引流管，关闭胸腔。

1.3 观察指标 ①观察两组术中和术后基本情况，包括手术时间、术中出血量、术后总引流量、引流管留置时间、术后住院时间、镇痛药使用次数及淋巴结清扫个数;②观察两组术后并发症情况;③随访两组1年肿瘤局部复发率、转移率和3年生存率。

1.4 随访 所有患者治疗后采用电话随访和每隔3个月复查CT形式进行跟踪随访，全部病例随访时间至少2年，末次随访时间2014年4月8日。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行处理，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况比较 观察组术中失血量、术后总引流量、引流管留置时间、术后住院时间、镇痛药使用次数均短于或少于对照组，上述指标比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组在手术时间、淋巴结清扫个数方面比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较 (±s)

表1 两组患者术中及术后情况比较 (±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05。

组别 n 手术时间(min)术中失血量(mL)术后总引流量(mL)引流管留置时间(d)术后住院时间(d)镇痛药使用次数(次/人)淋巴结清扫个数(个)观察组 41 152.42 ±20.31 223.69 ±34.81*923.51 ±41.36* 5.23 ±1.32* 8.31 ±1.94* 2.4 ±0.8*6.34 ±2.03对照组 41 146.89 ±23.14 274.61 ±52.03 1320.49 ±67.89 7.64 ±2.03 11.24 ±2.82 4.3 ±1.3 6.94 ±2.45 t值 1.15 5.20 31.95 6.37 5.48 7.97 1.21 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 术后复发率、转移率及生存率比较 两组末次随访时间为2014.04.08，观察组41例中失访4例，随访率为90.24%，随访期间发生远处转移2例(4.88%)，发生时间为术后17个月、22个月;发生纵隔淋巴结转移3例(7.32%)，分别发生于术后9个月、16个月及25个月。2年无瘤生存期为87.80%(35/41)，随访期间有5例死亡，2年生存率为87.80%(36/41)。对照组41例中失访3例，随访率为92.68%，随访期间远处转移6例(14.63%)，分别发生于术后5个月、11个月、12个月、24个月、22个月、34个月。发生纵隔淋巴结转移5例(12.19%)，发生于术后9个月、12个月、23个月、32个月、34个月。2年无瘤生存期为73.17%(30/41)。随访期间死亡10例，其中有2例内科疾患，分别死于肺部感染和肺栓塞，8例死于晚期肿瘤，2年生存率为80.78%(33/41)。两组2年无瘤生存期及2年生存率经卡方检验，不具有显著性差异。

2.3 术后并发症比较 观察组发生并发症4例(9.76%)，包括1例乳糜胸，术后乳糜胸持续8 d，行VATS胸导管结扎后好转，1例房颤，1例肺不张，1例肺炎。对照组发生并发症13例(31.70%)，包括5例房颤，2例切口慢性疼痛，3例漏气，1例肺不张，1例胸腔积液，1例肺炎，均经保守治疗后好转。两组术后并发症发生率比较，差异具有统计学意义(χ2=4.75，P ＜0.05)。

3 讨论

肺癌是癌症第一杀手，男性的发病比例明显高于女性，在我国肺癌男女性别比在2∶1左右，年龄发病率曲线出现前移，且发病率和死亡率随年龄而上升，而吸烟是最重要的因素[4]。非小细胞肺癌占肺癌的80%左右，早期非小细胞肺癌采用手术治疗预后较佳。电视胸腔镜技术(VATS)是一种胸部微创手术，与开胸手术相比，能够取得同等疗效，且具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点[5]。随着胸腔镜技术的日趋规范和成熟，已经成为胸外科医生常用手术。2010年版美国NCCN肺癌诊疗指引中，胸腔镜肺叶切除术已被正式列为非小细胞肺癌根治性手术方式[6]，本研究针对Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌采用VATS技术治疗，考察了其安全性和有效性。

VATS肺叶切除术是在监视器下完成，术中冷光源提供照明，且镜头具有放大作用，有利于手术操作，避免了周围组织损伤，降低了术中风险。观察组患者术中出血量少于对照组(P ＜ 0.05)，与国外研究相一致[7，8]。观察组术后总引流量、引流管留置时间、术后住院时间均短于对照组(P ＜0.05)，这与 Whitson等[9]研究相一致。传统开胸手术切口较大，术后疼痛较严重，常需要麻醉药术后镇痛。本研究均使用盐酸布桂嗪镇痛，对照组使用镇痛药次数明显多于观察组(P＜0.05)，说明VATS组术后疼痛较轻。

淋巴结清扫术是肺癌外科治疗的基本原则，是保证手术疗效的关键，也是肿瘤学安全性的要求。淋巴结多伴随支气管、血管的生长，阳性中大淋巴结容易与肺门结构致密粘连、浸润，导致肺门解剖困难，增加肿瘤残留。因此，对于Ⅲ期以上的非小细胞肺癌采用开胸手术治疗，根治效果更彻底。VATS肺叶切除术适合Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌。本研究显示，两组在清扫淋巴结总数上不具有显著性差异。这一结论与近几年国外发表的相关文章结论相一致[10，11]。说明VATS肺叶切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌能与开胸手术达到同样的根治效果，具有肿瘤学安全性。

本研究结果显示，观察组发生并发症4例(9.76%)，对照组并发症 13 例(31.70%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体主要为肺部并发症，还包括房颤等。笔者认为，VATS围手术期具有良好的安全性，较开胸具有一定的优势。

术后复发率及远处转移率是评价恶性肿瘤根治与否的重要指标，降低术后复发率、远处转移率，提高生存率是治疗恶性肿瘤的宗旨[12]。本研究显示，两组在2年复发率、远处转移率不具有显著性差异，说明VATS能与开胸手术一样达到根治的效果。观察组2年术后生存率明显高于对照组(P＜0.05)，说明VATS治疗Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌能达到与开胸手术同样的远期效果。

VATS还处于发展阶段，尚存在诸多不足，限制了在肺癌中的应用，目前主要有:①胸腔广泛粘连，胸腔镜无法进入;②若胸腔内大出血，则无法控制;③炎症组织包裹肺叶血管，则肺叶不易切除[13]。此外，该技术操作需要经过系统学习才能掌握，因此限制了本方法的开展。通过本研究可以看出，VATS肺叶切除术可作为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的手术术式，可降低术后并发症发生率，安全有效。

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