廖志文

(广西科技大学第二附属医院骨科，柳州市 545005)

膝关节前、后交叉韧带是维持膝关节正常功能的重要组织。近年来，膝关节前、后交叉韧带的损伤呈上升趋势。随着关节镜技术的发展，关节镜下前、后交叉韧带重建技术得到广泛应用。关节镜下保留与不保留残端重建交叉韧带是目前临床上常用的两种治疗方法，但对其效果仍存在争议[1，2]。本文旨在采用Meta分析对比这两种方法治疗膝关节前、后交叉韧带损伤的效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索 在PubMed数据库、清华同方数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、万方数据库、维普数据库检索相关文献，检索时间为2014年3月以前的文献。中文检索词为:“交叉韧带”、“残端”、“关 节 镜”;英 文 检 索 词 为:“Cruciate ligament”、“Remnant”、“Arthroscopy”。

1.2 入选标准 纳入标准:①研究内容为对比关节镜下保留与不保留残端重建交叉韧带效果的文献;②实验设计为临床对照试验，包括前瞻性对照研究和病例对照研究;③试验组采用保留残端重建交叉韧带方法，对照组采用不保留残端重建交叉韧带方法;④随访时间大于12个月;⑤提供定量结局测量指标数据。排除标准:非临床对照研究、随访时间小于12个月、未提供定量结局测量指标数据。

1.3 资料提取和质量评估 提取资料的内容为作者姓名、年份、国家、随访时间、观察指标数值。质量评定由两名作者筛选临床试验，根据随机方法、盲法采用、分配方案隐藏和失访情况进行质量评估[3]，评估结果分为A、B、C三个等级。A级为文献质量评价标准，均完全满足且方法学正确，研究最小偏倚最小;B级为其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足，研究存在中度偏倚;C级为其中任一条或多条质量评价标准完全不满足(未使用或方法错误)，研究存在高度偏倚。

1.4 统计学分析 采用STATA 11.2软件进行Meta分析。以标准均数差值(SMD)作为总的效应量的指标，95%CI可信区间估计合并效应量范围，P＜0.05时表示不同方法的结果差异有统计学意义。首先对纳入研究进行异质性分析，即P＜0.10时提示研究结果间存在显著异质性，采用随机效应模型进行效应量合并;若P＞0.10时提示研究结果间无显著异质性，采用固定效应模型进行效应量合并。对四分位间距数据采用(75% ～25%)/1.35转化为均数标准差数据。

2 结果

2.1 检索结果 根据纳入和排除标准，共检索到符合要求的文献5篇[4～8]，其中2篇对比了后交叉韧带的结果，3篇则是对比前交叉韧带的结果。保留残端组150例，不保留残端组180例。疗效的评价指标包括Lysholm评分、IKDC评分和KT-2000评分。纳入文献的一般资料与文献质量见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 后交叉韧带Meta分析结果 2篇文献对比了关节镜下保留与不保留残端重建后交叉韧带效果，异质性分析表明各组间无异质性(P＞0.05);采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两种方法治疗后Lysholm评分比较无显著差异(P=0.074);IKDC评分比较差异有统计学意义(P=0.001)。由于只有1篇文献提供了KT-2000评分的数据，因此未对该指标进行合并分析。见图1。

图1 后交叉韧带Meta分析森林图

2.3 前交叉韧带Meta分析结果 3篇文献对比了关节镜下保留与不保留残端重建后交叉韧带效果，异质性分析表明各组间存在显著异质性(P＜0.05)，采用固定效应模型进行 Meta分析，结果显示两种方法治疗后Lysholm评分比较差异有统计学意义(P=0.045);IKDC评分比较无显著性差异(P=0.209);KT-2000评分比较无显著性差异(P=0.345)。见图2。

图2 前交叉韧带Meta分析森林图

3 讨论

膝关节是人体最重要的关节之一，其前、后交叉韧带损伤后常伴发半月板及关节软骨的损伤，严重影响膝关节的稳定性，从而影响患者的正常生活。对损伤的交叉韧带进行重建是恢复膝关节功能的最好选择。随着移植物的解剖重建、固定方式的改善，膝关节的机械稳定性得到了很大的提高，但患者的主观感受仍不满意。这是由于交叉韧带既是一个机械结构，也是一个本体感觉器官，富含神经及血管，他在维持膝关节机械稳定的同时也协助维持膝关节平衡。因此，对于采用何种手术方式治疗膝关节交叉韧带损伤仍存在很大争议。近年来，越来越多的学者开始对交叉韧带进行保留残端的鞘内重建术，以增加关节稳定性，并促进移植物的血管化及关节本体的感觉恢复。

Lee等[9]比较了保留与不保留前交叉韧带残端重建前交叉韧带对患者膝关节功能恢复的临床疗效，发现保留前交叉韧带残端＞20%的患者术后膝关节功能和本体感觉明显优于保留残端＜20%的患者。Ochi等[10]研究了前交叉韧带重建前后的膝关节位置感觉以及本体感觉唤醒电位的变化，发现膝关节神经支配的重建与膝关节功能恢复有直接关系。与前交叉韧带相比，后交叉韧带本体感受器的研究较少。有研究发现，后交叉韧带拥有的神经元和机械感受器占所有韧带的1%，并且后交叉韧带有更好的滑膜覆盖、血液供应及比前交叉韧带更强的愈合潜能[11]。李忠等[12]对19例 PCL患者行保留残端股骨双隧道双束重建，发现保留残端股骨双隧道双束后交叉韧带重建术可获得良好的临床结果，符合解剖重建，能较好地控制胫骨后向及旋转移位。

本文通过Meta分析有关保留与不保留残端重建后交叉韧带的临床研究发现，对于前交叉韧带，两种方法治疗后Lysholm评分比较差异有统计学意义(P=0.045);IKDC评分和KT-2000评分比较无显著性差异(P＞0.05)。对于后交叉韧带，保留残端组在Lysholm评分上与不保留残端组差异无统计学意义(P=0.074)，而 IKDC评分比较差异有统计学意义(P=0.001)。这些结果提示对于前后交叉韧带损伤进行保留残端重建，在某些指标的改善方面要比不保留残端的结果好，表明保留残端重建术并不能完全取代不保留残端重建术治疗交叉韧带损伤。但尽管本研究纳入了高质量的临床对照研究，也存在一定的局限性，主要原因有:①各个纳入研究文献术后随访时间不同，这会在一定程度上影响统计结果，从而得偏倚的结论;②观察的评价指标过少:本文仅评价了术后Lysholm评分、IKDC评分和KT-2000评分，因此不能全面的反应2种方法的优劣;③样本量较少:由于相关的文章较少，且观察例数也少，这会导致统计学效能不足。

综上所述，本Meta分析表明，保留残端重建前、后交叉韧带比不保留残端有一定的优势，但不能完全替代不保留残端重建术。由于本文纳入的样本量偏小，且观察指标较少，因此有关这两种方法的优劣仍需开展更多高质量、大样本的研究来证实这一结论。

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[12]李 忠，杨洪彬，陈 歌，等.关节镜下保留残端股骨双隧道双束后交叉韧带重建术[J].中国内镜杂志，2011，17(3):225 －228，231.