许成芳

【中图分类号】R719 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0777-02

宮颈妊娠（cervix pregnancy，CP）是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，发病率约为l：2500～l：12000，占异位妊娠的l%一2%，属于异位妊娠中罕见且危险的类型。宫颈妊娠若未得到早期诊断或是由于误诊而行刮宫术，都极可能发生致死性的阴道大量流血，从而不得不切除子宫，使患者丧失生育能力，甚至导致患者死亡。近年来由于超声技术的进步及广泛应用，提高了宫颈妊娠的诊断率，药物治疗、Foley尿管球部填塞、宫颈环扎和子宫动脉栓塞术等保守治疗，改善了宫颈妊娠患者的治疗效果和预后，死亡率也由40%、50%降至6%以下。现就近年来宫颈妊娠的诊断及治疗进展综述如下：

1 病因

①受精卵运送过快或发育过缓当受精卵到达宫腔时，尚未发育至囊胚期，无植入能力，而当受精卵发育至囊胚期具备着床能力时，已被送至宫颈管，并在此着床发育成为宫颈妊娠。②子宫内膜成熟延迟。受精卵到达宫腔时，因子宫内膜发育晚于孕卵发育，受精卵无法植入宫腔，而掉至宫颈管内着床发育。③子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。④人工流产、剖宫产或引产导致子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成或粘连，或宫内节育器的使用，都可干扰受精卵在子宫内的着床，从而使得受精卵植入宫颈管水平以下。⑤体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等助孕技术的宫颈管内操作。⑥国外有研究指出高龄及多次生产史导致的宫颈内口机能不全、异常的胚胎染色体等，常也可能促使宫颈妊娠的发生。

2 临床表现

①有停经史及早孕现象，妊娠试验阳性。②以妊娠早期无痛性阴道出血为其特点，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流，不刺激宫缩，往往出血为无痛性，但偶有因宫颈扩张迅速而伴轻微下腹坠痛及腰痛，出血时间早，出血量多少不一，间歇性或持续性出血.③多见于经产妇有人工流产史、宫腔操作史（剖宫产、IUD）及IVF史等病人。④因宫颈内膜对孕激素反应较差，孕卵着床种植在宫颈内膜，绒毛常植入宫颈壁层，早早孕时宫颈不增大，宫内蜕膜样变使子宫稍大，常误诊为宫内妊娠或先兆流产。妇科检查宫颈妊娠典型的表现为：宫颈大于宫体，宫颈极度充血呈暗紫色，宫颈变薄变软，宫口关闭或稍开大。妊娠早期宫颈正常或稍大，短期内明显增大且有面团感，宫体与宫颈等大或小于宫颈，呈葫芦形；宫体大小、硬度基本正常。宫口张开可能见到或触及宫颈口有物阻塞，与宫颈紧密相连，似流产的胚胎组织堵塞在宫颈管内；宫颈内口关闭。

3 诊断

3.1 临床诊断：同临床表现。

3.2 超声诊断是宫颈妊娠诊断的重要条件，经阴道超声能提高对早期宫颈妊娠的诊断和分辨，但由于扫查视野的受限，在对较大孕周的妊娠作出诊断时还是应该首选经腹部超声，从而可在一个平面上同时探查到子宫、宫颈管和阴道。彩色多普勒超声可显示胚胎着床后特征性滋养层血流。胚囊着部位可见丰富血流信号，显示为低阻血流，若胚胎尚存活，胎囊内可见原始心血管搏动的彩色图像，偶可见局部血流信号不丰富，血流阻力无明显下降，与绒毛高度退化有关。应用彩超检测局部血流情况可进一步鉴别是否是流产脱落之孕囊，颈管血流丰富者为宫颈妊娠，若为宫腔内妊娠流产掉落于颈管的孕囊则无丰富血流。

3.3病理诊断：宫颈妊娠的病理学诊断标准：胎盘附着部位必须找到宫颈腺体；胎盘组织紧密附着官颈；胎盘位于子宫血管进入子官颈处以下，或在子宫前后腹膜返折水平以下；官腔内无妊娠物。病理诊断不能作为术前早期诊断宫颈妊娠的方法。

3.4 宫腔镜诊断：1996年宫腔镜被首次应用于宫颈妊娠的诊治，宫腔镜可在直视下对宫颈、宫腔进行观察，定位准确。宫腔镜特征表现为：宫腔空虚、颈管内壁失去正常的黏膜皱襞，代之以黑褐色、凹凸不平的组织块，孕囊位于宫颈内口水平以下，呈淡黄色[1]。

3.5 血HCG诊断：宫颈妊娠时血β·-HCG的水平较宫内妊娠低，正常宫内妊娠受精第10天即可在血中测出血HCG值，并且倍增时间为1.7～2.0d，动态观察其变化，48h至少升高60%。宫颈妊娠时由于宫颈组织供差，48h血β·-HCG滴度升高<50%。

4、鉴别诊断

由于宫颈妊娠临床表现不典型，与某些宫颈病变或宫内妊娠流产等疾病相鉴别：①宫腔内妊娠流产：宫颈内口已张开，B超见流产的妊娠囊常萎缩，无胎心搏动，彩色多普勒超声显示无血流。而宫颈妊娠的宫颈内口紧闭，彩色多普勒超声显示宫颈血管形成过多。②前置胎盘：胎盘多附着于宫颈内口以上，宫颈外口不张开，出血多在孕中期。③宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤：无停经史，尿HcG阴性，宫颈内口有质硬包块，B超示低回声实性包块。④滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。⑤剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠或子宫动静脉瘘并妊娠：B超示官腔空虚，妊娠囊位于子宫颈，周围血管丰富，部分妊娠囊外无子宫肌层覆盖。

5.治疗

5.1 保守治疗。甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋养细胞增生，使胚胎绒毛组织变性坏死，导致胚胎死亡。全身用药：单次用药MTX 5mg/m2肌内注射。连续用药：MTX 0.5mg-lmg/kg，隔日肌内注射或静脉滴注共4次，同时交错隔日用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻MTX的副反应共4次；局部用药（羊膜腔内注射）：对孕周较大、孕囊较大、有胎心出现、血HCG水平高者尤为适用，宜为首选。每次局部用药后应复查B超，若仍可见胎心搏动，可加用氯化钾液羊膜腔内注射。MTX的使用应注意药物的毒副反应，过量可致死亡，用药后需密切随访血HCG下降情况。治疗过程中要注意有发生大出血的可能。若药物治疗失败仍需手术治疗。其他药物还包括作用机制与MTX相同的氟尿嘧啶和孕酮受体拮抗药物米非司酮. 李田等[2]用MTX、放线菌素D与CTX联合化疗治疗宫颈妊娠3例，保守治疗后均成功，证实该方法安全有效。

5.2 手术治疗

5.2.1 负压吸引术和钳刮术。宫颈妊娠诊断明确时一般不首先采用負压吸引术或钳刮术。确诊患者应在备血、建立静脉通道、B超引导下并有子宫全切除条件并做好手术准备的情况下进行吸宫或钳刮术。通过快速吸取、刮取或钳夹出胚胎组织送病理检查，若遇大出血应采取宫颈管内填塞纱布止血或局部压迫止血。同时准备其他紧急处理措施，如超选择性子宫动脉栓塞术、宫颈环扎术或髂内动脉结扎术止血。无条件或止血效果不佳者可行子宫全切除术。

5.2.2 宫腔镜下胚胎吸取或切除术。1996年Ash等[3]首次报道应用宫腔镜切除妊娠组织，治愈l例孕6周的宫颈妊娠。宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位，较完整地将胚胎切净，并可对出血部位电凝止血治疗较彻底。单纯使用宫腔镜仅适用于孕4-6周左右，阴道流血量不多，血HCG水平不高者。对于过大的孕囊可能伴有宫颈的明显胀大，由于血供相对丰富，宫腔镜的操作易导致危及生命的大出血。

5.2.3 经腹双侧髂内动脉结扎术。由于该手术操作复杂且创伤大，目前较少使用，仅在情况紧急且无其他更好措施时，适用于要求保留生育能力的年轻妇女。

5.2.4 根治性手术。子宫全切除术常用于紧急处理宫颈妊娠大出血，但在挽救生命的同时也使患者丧失了生育功能。目前该方法已少用，仅用于宫颈妊娠时间较长、出血风险大的无生育要求妇女或在发生无法控制的大出血时，用于抢救患者生命。

5.3 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术是指在医学影像设备的监控引导下，将可塑介入导管经股动脉穿刺后插到髂内动脉前干的子宫动脉，用不同栓塞剂进行栓塞而达到治疗目的的一种治疗方法。宫颈妊娠血流主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠，在于直接阻断宫颈血液循环，胚胎缺乏血供，影响胚胎及滋养叶细胞生长使其萎缩，及时控制宫颈大出血及防止清理宫腔病灶时出现阴道大出血。栓塞剂多选择临时栓塞剂：如明胶海绵颗粒。明胶海绵是异位妊娠中最为常用的栓塞剂，颗粒的直径在1～3mm。明胶海绵导入血管后，迅速引起血小板的聚集形成血栓，约2周后开始逐渐被吸收，子宫动脉将再通不致影响生殖内分泌和生育功能。具有可保留子宫、微创、疗效显著、不良反应小等优点，为避免刮宫时大出血创造了有利条件，尤其在急诊抢救患者生命的同时可保留患者的生育功能。主要应用于有生育要求的未婚、已婚未育的患者。康慧等[4]对8例宫颈妊娠患者先行双侧子宫动脉栓塞术，术后24-72小时行刮宫术，术中出血少，术后血HCG呈进行性下降，术后2-3个月月经全部恢复正常，取得了良好的疗效。

近年来血管介入性治疗通过动脉向局部超选择灌注MTX，以加大宫颈部位药物浓度。双侧子宫动脉各注入MTX 45～75mg，既能有效杀伤胚胎滋养细胞，同时全身血药浓度不致太高，从而减少了MTX的毒副反应，用药后再行子宫动脉栓塞术以减少宫颈部位血供，既可预防大出血又可延长药物作用时间，栓塞和化疗作用相加更有效治疗宫颈妊娠。1996年Maston等[5]首次报道了全身应用MTX联合双侧子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠成功。近10多年来子宫动脉MTX灌注+栓塞成功治疗宫颈妊娠的例子屡见不鲜，并且均取得了很好的效果。高鹏[6]对25例宫颈妊娠患者行MTX联合双侧子宫动脉栓塞术，1周后行刮宫手术，结果25例患者手术顺利、出血少，未出现严重并发症。子宫动脉栓塞术后并发症包括术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部组织坏死、闭经等，发生率约为8%。

随着辅助生殖技术的广泛应用，其发病率有逐年增加的趋势。尽管宫颈妊娠的诊治取得了巨大的进步，但仍存在一定死亡率及子宫切除率。子宫动脉栓塞术创伤小、止血迅速，单独应用或联合其他疗法不仅可以有效治疗宫颈妊娠，同时还可以避免大出血，对于宫颈妊娠为一种安全可行的治疗方法，特别对于要求保留生育功能的患者更为理想。妇科医生应加强与介入科医生的合作，摸索出个体化的治疗方案，以规范和完善宫颈妊娠的保守治疗。

参考文献

[1]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学.人民军医出版社，2001：89-91.

[2]李田、邓妮、刘穗玲等。甲氨蝶呤、放线菌素D与环磷酰胺联合化疗治疗宫颈妊娠3例[J]。实用医学杂志，2007，23（22）：3605-3607.

[3]谢欢宇，方芳。宫颈妊娠[J]。实用妇产科杂志，2009，25（4）：198-201.

[4] 康慧、杨海嵘、宫正。子宫动脉栓塞术联合刮宫术治疗宫颈妊娠[J].中国基层医，2009，16（7）：1287-1289.

[5] Maston LM，Dotters DJ，Katz VL，甜a1.Methotrexate and angigographi embolization for conservative treatment of cervical pregnancy[J].SouthMed J，1996，89（2）：246-248.

[6]高鹏.化疗灌注联合动脉栓塞术治疗宫颈妊娠分析[J].中国医学创新[J]，2009，6（36）：16-19.