杨俊明，王福平（昆明医科大学第六附属医院重症医学科，云南 玉溪　653100）

◁病例报告▷

急性胃扩张致门静脉大量积气1例

杨俊明，王福平（昆明医科大学第六附属医院重症医学科，云南 玉溪653100）

胃扩张；门静脉；体层摄影术，螺旋计算机

病例男，27岁，既往有十二指肠溃疡和反复呕吐病史。本次因暴饮暴食和大量饮酒后出现腹胀、频繁呕吐和呕血入我院。查体：脉搏：118次/分，呼吸：17次/分，血压：108/60mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡状态，重度贫血貌。腹膨隆，可见胃型，胃扩张达脐平面，无明显压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音存在。实验室检查：血常规提示重度贫血（Hb 42g/L，Hct 0.153L/L），腹部CT平扫提示胃腔明显积气积液扩张，下缘达双侧髂骨翼平面，胃壁大量积气，肝内门静脉大量积气（图1）。诊断为：低血容量性休克、上消化道大出血、急性胃扩张、门静脉积气。予液体复苏、输血、胃肠减压等保守治疗。病情稳定后行胃镜示胃底、胃体黏膜充血，黏膜增厚，胃角、胃窦黏膜充血，见大片状浅溃疡，幽门变形，黏膜充血，十二指肠球部球腔狭窄，窥镜不能通过。胃黏膜病检是黏膜不典型增生。3天后因幽门梗阻和胃黏膜不典型增生行胃大部切除及胃空肠吻合术。术后5天复查腹部CT平扫示肝门静脉气体完全吸收（图2）。术后1周康复出院。

图1　腹部CT平扫（非增强扫描）示门静脉大量积气（箭头）和胃壁积气（三角形）。　

图2　术后复查腹部CT平扫（非增强扫描）示门静脉积气完全吸收。

讨论门静脉积气（HPVG）是临床上一种比较少见的影像学表现，最早由Wolfe和Evens等在坏死性小肠结肠炎的新生儿的腹部X片中发现和报道［1］。在腹部X片下门静脉积气表现为肝包膜下2 cm内离心分布的小梁状、分枝状低密度气体影。但腹部平片诊断门静脉积气敏感度不高，在气体较少时容易漏诊［2］。腹部超声诊断门静脉积气敏感度高，表现为门静脉内随血液流动的气泡强回声，肝脏实质内边界不清，片状、条状的强回声，特别是肝脏的腹侧部分［3-4］。但腹部超声不容易发现门静脉积气的病因，并且与操作者经验有关。腹部CT（平扫）诊断门静脉积气和超声敏感度相当，并且有助于发现门静脉积气的病因，被认为是最佳的诊断手段。在腹部CT（平扫）上表现为肝内密度减低的管状影，延续或局限于肝包膜下2 cm内［2，5］。门静脉积气需要和胆道积气相鉴别，因门静脉血流是从中心流向肝外周，所以气体聚集多聚集在肝包膜下2 cm内，气体相对分布于外周；胆道积气则恰好相反，因为胆汁是从外周流向中心，所以气体一般聚集在中心［6］。

早期门静脉积气通常被认为是肠系膜血管闭塞、肠道缺血坏死的影像征象，常需要急诊手术治疗，预示临床结局凶险。随着腹部超声和CT在临床的广泛应用，发现很多非肠道缺血的病因也可导致短暂的门静脉积气，如急性胃扩张、胃溃疡、幽门梗阻、溃疡性结肠炎、克罗恩病、内镜检查、腹部外伤以及医源性因素等［7］。Liebman等将气体进入门静脉系统的机制总结为两类：①肠道缺血导致黏膜上皮屏障破坏，气体进入肠道毛细血管进而进入门静脉；②胃肠道腔内压力过高导致黏膜破坏，气体进入肠道毛细血管［8］。本例患者门静脉积气原因属于后者。

HPVG的临床处理应视病因而定。Nelson［9］总结了门静脉积气的临床处理的“ABC”分级处理原则：①如果起病急、临床症状重，CT提示合并肠缺血、肠坏死征象，此类患者死亡率可高达75%，应积极处理，急诊剖腹探查；②如果起病较缓，临床症状相对较轻，此类患者死亡率在20%～30%，可以先予密切观察处理，必要时外科处理；③如果仅有门静脉积气而没有紧急情况，或者术后门静脉积气，与禁食、胃肠减压等保守治疗即可。本例患者大量门静脉积气由急性胃扩张导致，无急诊外科干预指征，经保守治疗后病情稳定，后面手术是因为幽门梗阻和胃黏膜不典型增生，而不是因为门静脉积气。

总之，HPVG作为一种影像学表现可以由多种病因导致，影像学上发现HPVG并不一定意味着病情危重，需要紧急处理，应积极寻找病因，根据病因选择治疗方案。腹部CT（平扫）诊断HPVG敏感度高，还有助于发现病因，是最佳诊断手段。

［1］Wolfe JN，Evans WA.Gas in the portal veins of the liver in infants；a roentgenographic demonstration with postmortem anatomical correlation［J］.Am J Roentgenol Rad Ther Nucl Med，1955，74（3）：486-488.

［2］Abboud B，EL Hachem J，Yazbeck T，et al.Hepatic portal venous gas：physiopathology，etiology，prognosis and treatment［J］.World J Gastroenterol，2009，15（29）：3585.

［3］Pan HB，Huang JS，Yang TL，et al.Hepatic portal venous gas in ultrasonogram-benign or noxious［J］.Ultras Med Biol，2007，33（8）：1179-1183.

［4］李林，王世城，裴广华，等.门静脉积气的超声表现和临床意义［J］.临床儿科杂志，2008，26（7）：621-623.

［5］王晓东，刘洋，徐刚.门静脉积气的CT影像表现及临床意义［J］.中国医疗前沿，2012，7（9）：67.

［6］刘灵军，于洋，李肖.门静脉积气临床与影像学研究进展［J］.中华临床医师杂志，2011，23：7061-7063.

［7］Kinoshita H，Shinozaki M，Tanimura H，et al.Clinical features and management of hepatic portal venous gas：four case reports and cumulative review of the literature［J］.Arch Surg，2001，136 （12）：1410-1414.

［8］Liebman PR，Patten MT，Manny J，et al.Hepatic-portal venous gas in adults：etiology，pathophysiology and clinical significance ［J］.Ann Surg，1978，187（3）：281-287.

［9］Nelson AL，Millington TM，SahaniI D，et al.Hepatic portal venous gas：the ABCs of management［J］.Arch Surg，2009，144（6）：575-581.

M assive hepatic portal venous gas due to acute gastric dilatation：report of one case

YANG Jun-ming，WANG Fu-ping
（Intensive Care Unit of the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yuxi Yunnan 653100，China）

R656；R814.42

B

1008-1062（2015）01-0069-02

2014-08-12；

2014-09-24

杨俊明（1974-），男，云南玉溪人，主治医师。

王福平，昆明医科大学附属第六医院重症医学科，653100。