杨国美，朱庆强，胡晓华，田彤彤，吴晶涛

（扬州大学临床医学院医学影像科，江苏 扬州　225001）

肾集合管癌的CT诊断（2例报道并文献复习）

杨国美，朱庆强，胡晓华，田彤彤，吴晶涛

（扬州大学临床医学院医学影像科，江苏 扬州225001）

目的：探讨肾集合管癌的CT表现，以加深对肾集合管癌的认识，提高肾集合管癌CT诊断的准确性。方法：结合相关文献，回顾性分析两例病理确诊的肾脏集合管癌病人的临床及CT影像资料。结果：病例1 CT表现为：左肾上极一低密度病灶，边界不清，最大层面约70mm×62mm，其内多发钙化灶，增强后病灶轻度强化；另见左肾门旁淋巴结肿大，最大直径约24mm，增强后环形强化。病例2 CT表现为：右肾下极一低密度灶，边界不清，最大层面约53mm×48mm，其内多发钙化灶，增强三期病灶CT值稍有变化，考虑病灶有轻度强化，另见多发腹膜后淋巴结肿大，最大直径约30mm。结论：肾集合管癌的CT表现有一定的特征性，充分认识到这些特征性有助于提高该病的CT诊断准确性。

肾肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

肾脏集合管癌（CDC）又名Bellini集合管癌，起源于肾脏集合管的Bellini上皮细胞，是发生于肾脏较为少见的一种恶性肿瘤，文献报道其发生率不足肾脏恶性肿瘤的1%［1］，但它的恶性程度却较其它发生于肾脏的恶性肿瘤高。由于它发病率低，临床对其认识不足，在影像诊断中易发生误诊。现对我院经术后病理证实的两例CDC相关资料进行分析，结合文献报道，对CDC的CT表现进行总结，以加深对该病的认识，提高影像诊断准确性。

1　资料与方法

1.1一般资料

例1，男，65岁，患者就诊1周前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，呈全程性，淡红色，无凝血块，无尿频尿急尿痛，未经治疗自行好转；4天前患者因痰中带血在外院查胸部CT示：左肾占位，为进一步治疗于2014年4月20日来我院就诊。患者平时劳累及受凉后无左腰部胀痛不适，无畏寒发热。病程中，患者精神可，食欲好，下肢无水肿。

例2，男，64岁，9年前无明显诱因出现右腰部隐痛不适，为间歇性出现，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，休息后可好转；半年前腰部疼痛较前加重，严重时偶伴恶心、干呕，无血尿、发热，未就医；近半月来伴发上腹部隐痛不适，时伴恶心；3天前伴发咳嗽，无咳痰，间歇性低热，遂于2013年8月5日来我院就诊。病程中，患者精神可，食欲一般，下肢无水肿。

1.2检查方法

病例1行全腹平扫+增强扫描，病例2行全腹增强扫描，均在宝石能谱CT（Discovery HD750，GE，USA）上进行。扫描范围：自膈顶至股骨上端水平；层厚及层间距：5mm、5mm；管电压采用140 kVp与80 kVp的瞬时（0.5 s）切换技术，自动mAs调制；螺距：0.984。增强扫描时采用双筒高压注射器经肘静脉注射碘海醇 （300mgI/mL）1.5mL/kg体质量，注射速度3.5mL/s，均为3期扫描，分别为动脉期（注药后20 s）、静脉期（注药后60 s）、实质期（注药后90 s）。

2　结果

2.1CT表现

本组2例CDC的CT表现如下：病例1：左肾上极见一低密度影，边界不清，最大层面约70mm×62mm，其内见多发钙化灶，增强后病灶轻度强化，CT值上升在15 HU以内，与正常肾皮质相比较呈明显的低密度（图1a～1d）；另见左肾门旁腹膜后淋巴结肿大，最大直径约24mm，增强后环形强化（图1e～1h）。病例2：右肾下极见一低密度影，边界不清，最大层面约53mm×48mm，其内见钙化灶，增强三期病灶CT值稍有变化，CT值变化在15HU以内，考虑病灶有轻度强化 （图2a～2c），另见多发腹膜后淋巴结肿大，最大直径约30mm，有环形强化（图2d～2f）。

2.2病理表现

本组2例患者均行患侧肾癌根治术，术后病理如下：病例1：HE：肿块内见异型增生的腺上皮，细胞异型较著，呈乳头状、管状、巢状分布，浸润性生长，伴坏死组织（图3）。免疫组化：异型上皮Vimentin（+），CK34βE12灶区（+），CK19（+），CK5/6局灶区（+），CK7（-），Villin（-），CD10（+）。结合HE及免疫组化诊断：Bellini集合管癌。

病例2：HE：肿块内见增生的异型上皮，大部分区呈小管状分布，小部分区呈乳头状排列，乳头中央见纤维脉管束，细胞核大、深染，细胞浆红染，间质纤维组织增生，有大量的中性白细胞、淋巴细胞等炎细胞浸润，部分区见坏死，癌组织浸润性生长（图4）。免疫组化：癌组织示CK广（+）、CK低（+）、34βE12（灶+）、CD10（-）、RCC（±）、CK7（小灶+）、CK20（-）、Villin（-）。结合HE及免疫组化诊断：Bellini集合管癌。

图1左肾上极低密度影，边界不清，最大层面约70mm×62mm，其内见多发钙化灶，增强后病灶轻度强化，与正常肾皮质相比较呈明显的低密度（图1a～1d）；另见左肾门旁腹膜后淋巴结肿大，最大直径约24mm，增强后环形强化（图1e～1h）。图2右肾下极低密度影，边界不清，最大层面约53mm×48mm，其内见钙化灶，增强三期病灶CT值稍有变化，考虑病灶有轻度强化（图2a～2c），另见多发腹膜后淋巴结肿大，最大直径约30mm，有环形强化（图2d～2f）。图3病例1，HE：肿块内见异型增生的腺上皮，细胞异型较著，呈乳头状、管状、巢状分布，浸润性生长，伴坏死组织。图4病例2，HE：肿块内见增生的异型上皮，大部分区呈小管状分布，小部分区呈乳头状排列，乳头中央见纤维脉管束，细胞核大、深染，细胞浆红染，间质纤维组织增生，有大量的中性白细胞、淋巴细胞等炎细胞浸润，部分区见坏死，癌组织浸润性生长。

Figure 1.The lesion in the left renal upper pole showed low density with an unclear margin，a size of about 70mm×62mm and multiple calcifications in it.It was lightly enhanced after contrast medium injection（Figure 1a～1d）.An enlarged lymph node with ring enhancement was found beside the left renal hilus with a diameter of about 24mm（Figure 1e～1h）.Figure 2.The low-density lesion was located in the lower pole of the right kidney.The margin was unclear，with a size of about 53mm×48mm and multiple calcification in it.The lesion was lightly enhanced with slight differences in CT values across different phases of contrast CT scanning（Figure 1a～1c）.Multiple enlarged retroperitoneal lymph nodes were found，with the largest diameter of about 30mm and ring-like enhancement（Figure 1d～1f）.Figure 3.Case 1，HE：There were obviously heterotypic glandular epithelial cells with papillary，tubular and nest distributions.Invasive growth was confirmed with necrotic tissue in it.Figure 4.Case 2，HE：There were heterotypic epithelial cell hyperplasia in mostly tubular and less papillary distribution.There were fiber bundles in the central papilla.Cell nuclei were large with hyperchromatism and cytoplasm was red with interstitial fibrosis.Infiltration of inflammatory cells was obvious including netrophils and lymphocytes.The growth of carcinoma tissue was infiltrative with necrosis in some areas.There were a lot of infiltration of inflammatory cells such as neutrophils，lymphocytes.

3　讨论

3.1临床与病理特征

肾癌是原发于泌尿系统最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2%，其中，最多见的亚型是透明细胞癌，约占肾癌的80%～90%。因其发病率高，临床多见，肾透明细胞癌的临床影像已有较多的报道。在肾癌的亚型中，CDC是较为少见的一种，因其临床特征、生物学行为特别，2004年WHO将其作为一个独立的亚型，与透明细胞癌、乳头状细胞癌等亚型并列［2］。CDC是起源于肾脏髓质集合管上皮的增生和变异，它的生物学行为表现出了很大的侵袭性的生长模式，较早可见转移，一般预后不佳。病理表现上，CDC主要表现为肿瘤细胞以肾脏间质为支架，沿集合管扩散生长，肿瘤间质内纤维组织明显增生，并伴有多量淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞的浸润。CDC最多见的首发临床表现是血尿和腰痛［3］，本组病例与文献报道相符。一般认为，CDC好发生于青壮年，平均年龄为53岁，男女比例约为2∶1［3-4］，但Pierre等［5］报道41例CDC的平均发病年龄为61.4岁，中位数发病年龄为64岁；男、女所占比例分别为75.6%、24.4%；本组2例集合管癌患者均为男性，年龄分别为64、65岁，与该报道相仿。

3.2CT表现

综合分析本组病例，结合相关文献［4，6-10］，笔者认为，集合管癌的CT诊断，突出的要点包括以下几个方面：病灶较小时可仅位于髓质，但由于CDC早期症状不明显，一般发现时多数已累及皮、髓质，但通常相比较于同等大小其它类型的肿瘤而言，CDC对肾脏轮廓的影响较小；病灶通常呈边界不清的低密度病灶，笔者分析这一CT表现可能是由于肿瘤细胞以肾脏间质为支架，沿集合管扩散生长，肿瘤间质内纤维组织明显增生，且伴有多量炎性细胞的浸润这一病理特性所致肿瘤与正常肾组织间并无明确分界，而是有一个较宽的移行带，这是CDC一个特征性的表现，与其它大多数的肾脏肿瘤有所不同；病灶常有钙化，部分病例可见簇状钙化灶，分析其病理基础，可能是因为肿瘤间质中含有较多纤维组织，而钙盐易于在纤维组织中沉积；增强扫描时，病灶一般呈乏血供的表现，与最常见的肾透明细胞癌的富血供表现明显不同。

3.3鉴别诊断

文献报道，随着对肾脏肿瘤性病变的认识和医疗技术水平的不断提高，有一些传统行根治术的肾脏恶性肿瘤现在行部分肾切除术已可以取得不错的治疗效果［11］。但CDC的侵袭性强、预后差，对它的治疗有别于其它的一些肾脏的恶性肿瘤，所以对CDC和发生于肾脏的其它肿瘤性病变相鉴别尤为重要。CDC主要应与以下几种肾脏肿瘤性病变相鉴别：①肾透明细胞癌：透明细胞癌是最常见的肾癌亚型，临床多见。典型的透明细胞癌主要累及皮质，一般有假包膜，边界清晰，血供丰富，增强后呈明显的快进快退的强化方式，较易与CDC相鉴别。②其它少见肾癌亚型：乳头状肾细胞癌：多位于髓质内，形态较规则，一般都有包膜或假包膜，增强后，包膜显示更清晰，肿瘤较小时，瘤体内钙化、坏死、囊变、出血等征象程度较轻，瘤体较大时，可出现较明显的囊变样密度影，但钙化少见［12］；嫌色细胞癌：多位于肾髓质内，形态较规则，以类圆形、椭圆形多见，呈膨胀性生长，肿瘤有完整的包膜，增强扫描，包膜显示更清晰，肿瘤内钙化、坏死、囊变、出血等征象较少见［13］。③肾盂上皮癌：肾盂上皮癌首先累及肾盂的移行上皮，病灶主体主要位于肾盂区，主要累及肾盂、肾盏，较少累及皮、髓质，而CDC起于髓质，病灶主体位于肾髓质，多数累及髓质、肾盏及皮质，有时也可侵犯肾盂。进展期的CDC与肾盂上皮癌在影像与临床表现上都有一定的重叠，确定性的诊断尚有赖于病理的表现［6］。④肾结核：肾结核者一般有相应的病史，CT上表现为肾脏轮廓增大，其内可见囊状干酪样坏死的低密度灶，增强后可以有特征性的花瓣样强化，肾周可有冷脓肿形成。⑤肾囊肿：单纯性肾囊肿边界光整，内部呈均匀的液体密度，增强后没有强化，较易诊断。当肾囊肿出现出血、蛋白沉积时，肿块密度不均，CT平扫时鉴别有困难，但是增强后一般没有强化，可以作为鉴别点之一。当肾囊肿继发感染，边界不清时，在影像上与集合管癌鉴别较为困难。但是继发感染时，在临床上多少会出现一些相应的症状和体征，如发热、血浆白细胞数增高等表现。单从影像角度来说，CT检查时，当肾脏发现轻度强化的低密度占位性病变，边界模糊，又没有明确的感染征象，特别是早期发现腹腔淋巴结肿大时，即应该意识到CDC的可能性，必要时应做进一步的检查。

总的来说，CDC是肾脏恶性肿瘤中恶性程度较高的一种，预后较差，早期诊断、早期治疗是唯一能改善病程预后的途径；它的CT表现有一定的特征性，加强对这些特征的认识有助于集合管癌影像诊断率的提高，从而为临床治疗提供及时的指导。

［1］Kuroda N，Toi M，Hiroi M，et al.Review of collecting duct carcinomawithfocus onclinical andpathobiological aspects［J］. Histol Histopathol，2002，17（4）：1329-1334.

［2］Lopez-Beltran A，Scarpelli M，Montironi R，et al.2004 WHO classification of the renal tumors of the adults［J］.Eur Urol，2006，49（5）：798-805.

［3］黄英杰，李昌水，葛荣，等.肾脏集合管癌的临床病理观察［J］.中国癌症杂志，2013，23（9）：733-736.

［4］庞涛，刘群，马祥兴，等.肾脏集合管癌的CT诊断［J］.中华放射学杂志，2004，38（10）：1094-1098.

［5］Pierre I，Quoc-Dien，Nathali E，et al.Collecting Duct Renal Cell Carcinoma：A Matched Analysis of 41 Cases［J］.Eur Urol，2007，52（1）：1140-1146.

［6］胡裕效，朱虹，卢光明.肾集合管癌影像学诊断进展［J］.肿瘤学杂志，2013，19（6）：488-492.

［7］王革，倪瑞军，李振伟.肾集合管癌的CT和MR影像特点分析［J］.中国临床医学影像杂志，2013，24（5）：359-362.

［8］王辰果，邹煜.肾集合管癌的CT和MRI表现［J］.医学影像学杂志，2013，23（1）：98-102.

［9］时京，刘岩，崔大为.肾集合管癌2例报告及文献复习［J］.临床外科泌尿杂志，2013，28（2）：102-104.

［10］刘学玲，周建军，曾蒙苏，等.肾集合管癌的MDCT动态增强表现及其病理基础 ［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22（12）：860-863.

［11］Komai Y，Sakai Y，Gotohda N，et al.A Novel 3-Dimensional Image Analysis System for Case-specific Kidney Anatomy and Surgical Simulation to Facilitate Clampless Partial Nephrectomy ［J］.Urology，2014，83（2）：500-506.

［12］陈文新，吴晶涛，朱庆强，等.动态增强CT扫描对乳头状肾细胞癌的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2012，22（7）：1164-1167.

［13］朱庆强，王中秋.肾脏少见肿瘤的影像学诊断［J］.临床放射学杂志，2011，30（3）：434-438.

CT diagnosis of renal collecting duct carcinoma（report of two cases and literature review）

YANG Guo-mei，ZHU Qing-qiang，HU Xiao-hua，TIAN Tong-tong，WU Jing-tao
（Department of Radiology，Clinical Medical College of Yangzhou University，Yangzhou Jiangsu 225001，China）

R737.11；R814.42

B

1008-1062（2015）01-0053-03

2014-07-17

杨国美（1977-），女，江苏人，在读硕士研究生。

吴晶涛，扬州大学临床医学院医学影像科，225001。