陆燕丰，吴万军，恽惠方

(江苏省常州市第二人民医院麻醉科，江苏常州，213000)

SLIPA喉罩是一种结构简单、价格低廉且使用方便的一次性喉上通气装置，可替代普通LMA安全有效地应用于短小全麻手术［1］，但由于质地硬，成型罩囊呈长靴形且凸起多，容易引起术后咽部不适。麻醉苏醒期拔出喉罩可引起应激反应，如呛咳、屏气、躁动和喉痉挛等，引起患者血压升高，心率加快，严重可出现心律失常等危险。本研究评价达克罗宁胶浆涂抹SLIPA喉罩预防全麻患者围拔管期发生不良反应的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。拟在全身麻醉下行仰卧位择期短小外科手术患者80例，估计手术时间小于2 h，性别不限，年龄 18～60岁，体质量 45～80 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ 级。手术当日无咽痛，无咽喉部炎症和胃－食管反流病史;无药物过敏史;心、肺、肝及肾功能未见异常:BMI＜35 kg/m2。

1.2 研究方法

麻醉前将患者随机分盐酸达克罗宁胶浆组(D组)和石蜡油组(S组)。患者术前禁食12 h，禁饮4 h，不用术前药。入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图(ECG)、无创动脉血压(NIBP)和动脉血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指(BIS)。根据患者体质量选择不同SLIPA喉罩型号(杭州富善医疗器械有限公司)，40～50 kg选择47号，51～70 kg选择49号，71～100 kg选择51号，D组患者喉罩尖端及背侧均匀涂抹盐酸达克罗宁胶浆(扬子江药业有限公司生产，10g/L)，S组患者喉罩涂抹石蜡油。2组患者均由同一名有使用SLIPA喉罩超过50例经验的高年资麻醉医师实施插管。

麻醉诱导，顺序注射力月西0.05 mg/kg、异丙酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，BIS值在40～50。置入喉罩方法:将患者头置于正中位，操作者以左手拇指探入患者口腔并将舌体压于左手拇指下方与下颌之间，提起舌体以增加咽腔的空间，右手以持笔式握住喉罩，拇指和食指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处，从口正中将喉罩轻柔放入口腔并向前推进喉罩。遇到阻力时将双手放开，操作者采用面罩通气的方法将下颌向前上方尽力托起，同时双手拇指向前下方轻柔按压SLIPA喉罩“足跟”处突起，将喉罩顺利地送入，当出现较明显的顿挫感，说明其已到达正确位置。

手动通气检查喉罩通气功能，2组喉罩置入成功的标准:胸廓起伏良好，无气体从口咽部漏出，胸部听诊两肺呼吸音清楚，呼气末二氧化碳波形描记图显示正常。所有患者气道开放均由同一操作者完成，如二次尝试均未能完成喉罩插入，则视为失败而放弃该方法，直接改用气管插管，并从本研究排除该例患者。麻醉维持使用连续输丙泊酚 4 ～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·h)，术中患者潮气量8 mL/kg，频率12次/min，维持BIS值在40～60。

记录患者SLIPA喉罩通气导管诱导前，拔管后即刻，拔管后1、5、15 min 时 SBP、DBP、HR。记录手术时间、麻醉时间，拔管时间，手术结束，BIS值大于80，当患者呼吸恢复正常，SpO2≥97%，言语指令反应正确时拔出喉罩入恢复室。观察拔管时患者是否安静、呛咳、躁动、喉痉挛的发生情况，

在恢复室由对实验不知情的麻醉医师记录患者术后咽喉部不适的情况，包括咽痛、吞咽困难、声音嘶哑或声音发生改变。如患者有咽痛不适，则由患者自行用视觉模拟量表进行评估(0分为无任何不适及疼痛，10分为极度不适或无法忍受)，术后随访有无咽喉疼痛。

1.3 统计学分析

2 结果

2组患者年龄、ASA分级、手术时间等一般资料差异无统计学意义，见表1。麻醉诱导前2组患者在平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心率与收缩压乘积(RPP)比较差异无统计学意义(P＞0.05);与D组相比，S组患者在拔除喉罩时，拔管后1、5 min的 MAP、HR、RPP 明显升高(P ＜0.05)，而且S组患者拔除喉罩时，拔除喉罩后1、5 min的MAP、HR、RPP与麻醉诱导前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。D组患者术后拔喉罩期间呛咳、躁动、咽痛、咽痛视觉模拟评分(VAS)分别为3 例、1例、15 例、(2.2 ±0.2)，S组分别为9 例、5 例、27 例、(3.8 ±0.7)，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者各时间点MAP、HR、RPP比较

3 讨论

SLIPA喉罩是由南非麻醉科医师Don Miller发明的一种新型喉上通气装置。已广泛应用用于全身麻醉及急救复苏的气道管理，其由软塑料吹制塑形而成，结构简单，从整体上看形状像是一只人脚，但在“足尖”、“足背”和“足跟”处有不同形状的突起。前部有一个可容纳50 mL反流液体的空腔，以降低反流误吸的风险，所以其前端突起好似“足趾”一样。连接喉罩前部和后面导管的桥接部分也有一个突起，密封舌根组织，以获得足够的呼吸道密封压。在后端有另一个突起，使喉罩稳定在鼻咽和食管之间。整个喉罩结构与咽部解剖结构非常吻合。但SLIPA喉罩前端较长，突起部分与会厌的接触，可引喉痉挛而且喉罩整体突起部过多，使用材质偏硬，置入过程中，置入后容易损伤咽喉部黏膜，引起咽喉部损伤和不适［2］，Miller等［3］报导早期及晚期咽痛的发生率SLIPA喉罩可高达49%。

盐酸达克罗宁胶浆是扬子江药业独家生产的上消化道内镜术前用药，处方组成包括:盐酸达克罗宁、医用祛泡剂、TI甲基纤维素钠、稀盐酸、甜味剂、食用香精。盐酸达克罗宁为新型局部麻醉药，毒性低于丁卡因等同类麻醉药，中枢影响小，黏膜穿透力强，麻醉深度强，作用快而持久，无过敏反应，适用于皮肤和黏膜麻醉。选用的医用祛泡剂为非离子型表面活性剂，用量少而祛泡效果好，亲水性强，易于均匀分散于咽部和上消化道黏膜上(消除泡沫)。为使制剂具有一定黏稠度，在吞咽时能缓慢通过咽喉部及消化道而均匀粘着和涂布于乳膜上发挥麻醉及祛泡作用，因而加入了一定量的竣甲基纤维素钠作为增稠剂，其化学性质稳定，不影响制剂中其他成分的药效。为使制剂稳定，并保持一定酸碱度，加入了稀盐酸作为稳定剂［4］，被咽喉部和气管内黏膜吸收，而阻滞咽部、声门和气管黏膜等部位的神经末梢，起到局部麻醉的作用。有研究表明，达克罗宁胶浆用于气管插管黏膜表面麻醉，有效抑制了术毕的拔管反应，减少了全麻患者苏醒期呛咳、躁动等不良反应［5］。

本研究结果显示，将达克罗宁胶浆涂抹SLIPA喉罩与对照组比较，拔除喉罩时、拔除喉罩后强力的、持久的镇痛效果［1］。目前认为芬太尼注入硬膜外可产生阶段性镇痛作用，具体机制可能如下:①芬太尼具有亲脂溶性，其注入患者硬膜外腔后，逐步渗透扩散至脑脊液中，随之与脊髓相应节段后角区域的阿片受体结合而发挥镇痛作用;②经脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥效应;③经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊上中枢受体结合发挥作用［2］。

为了有效增强术后镇痛作用，多在芬太尼的基础上选择不同作用位点的药物进行配伍使用。地佐辛是阿片受体混合激动－拮抗药物，主要激动κ受体产生较强镇痛作用，对μ受体的激动作用较弱，因而能够与芬太尼起到协同和符合作用，并发挥确切的术后镇痛效果［3］。酮咯酸氨丁三醇是一类非甾体类解热镇痛抗炎药物，能够在局部抑制前列腺素的生物合成，进而发挥镇痛、抗炎和退热的作用［4］。该药物的最大特点是能够在疼痛部位选择性的聚集，保证足够的药物浓度并发挥确切的镇痛效果［5］。

在本研究中，作者以芬太尼为基础药物，并分别配伍地佐辛及酮咯酸氨丁三醇，比较了两种药物在术后自控镇痛中的应用价值。首先，通过比较2组患者术后2 d内的疼痛程度可知，2组患者VAS疼痛评分无明显差异。这就说明芬太尼配伍地佐辛或酮咯酸氨丁三醇均能取得确切的镇痛效果。手术创伤及术后疼痛可导致机体处于慢性炎症应激反应之中，而炎症因子的大量释放又会加重疼痛反应，这就说明酮咯酸氨丁三醇能够更为有效地控制术后炎症反应。

［1］ 魏永，林炳锵，王荣林.酮咯酸氨丁三醇与地佐辛治疗结石性肾绞痛镇痛效果比较［J］.福建医药杂志，2013，35(2):106.

［2］ 李红新，詹锦六，劳燕萍.酮咯酸氨丁三醇复合芬太尼用于胸科手术术后镇痛的观察［J］.临床肺科杂志，2011，16(8):1188.

［3］ 张露婷，刘景和.地佐辛联合酮咯酸氨丁三醇用于全麻病人术后镇痛的临床研究［J］.海峡药学，2012，24(1):86.

［4］ 陈晨，张树波.酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼和丙泊酚靶控镇静对麻醉深度的影响［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(20):2249.

［5］ 周德祥，熊双宝.酮咯酸氨丁三醇预防瑞芬太尼全麻苏醒期疼痛及躁动临床效果观察［J］.海南医学院学报，2012，18(7):962.