谢 兵，夏国兵，胡晓云

(江苏省高邮市人民医院，1.神经内科;2.超声科，江苏高邮，225600;3.江苏省无锡人民医院影像科，江苏无锡，214023)

丁苯酞注射液可以通过作用于脑缺血病理的多个环节达到治疗作用，改善缺血性脑卒中患者的预后［1－2］。大量研究证实丁苯酞增加缺血区脑血流量和缺血区毛细血管数量，减轻脑水肿，减轻神经功能损伤的程度。TCD可以动态检测脑血流动力学改变及DWI对脑水肿检测高度敏感性并能做定量分析，为脑血流及脑水肿的活体研究提供了有力的手段［3－4］。本研究旨在动态观察丁苯酞注射液治疗对CCE脑血流动力学及缺血区灶周脑水肿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月—2015年5月在本科住院的CCE患者80例，其中男46例，女34例，年龄小于80岁，平均68岁。心源性脑梗死的诊断符合全国第四届脑血管病会议(1995)修订标准，有明确的房颤史，未复律及抗凝治疗。80例均为心源性脑梗死，合并高血压47例，冠心病13例，高脂血症34例，包括颞叶19例，颞额叶9例，颞顶叶13例，颞额顶叶36例，顶枕叶3例，没有累及小脑、脑干及超过大脑4叶的病例;均在6～24 h内入院治疗［2］。

排除标准:① 经查体、心电图、动态心电图不能证实有房颤;② 严重的精神病、痴呆;③ 血压控制＞160/95 mmHg;④ 年龄 ＞75岁;⑤ 有卒中史，卒中后有癫痫发作;⑥心功能在美国纽约心脏学会(NYHA)分级2级以上，有心动过缓;⑦严重肝、肾、肺功能障碍;⑧甲状腺功能异常;⑨有糖尿病;⑩ 风湿性心脏病、心肌病、心脏手术病史;神经功能缺损评分(NIHSS)＞25分或格拉斯哥评分(GCS)＜8分。

退出标准:①有去骨瓣减压手术适应证;②出血性转化;③出现严重肺部感染;④ 出现消化道出血;⑤出现深静脉等其他梗死。

80例患者随机分成丁苯酞组与对照组，每组40例。两组在性别、年龄、病灶的部位、大小、卒中临床NIHSS、GCS分级、基础疾病、NYHA分级等方面均具有可比性(P＞0.05)。

1.1 治疗方法

所有患者均接受常规治疗，包括常规使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及依达拉奉、吸氧、调控血压心率、鼻饲、营养支持及其他并发症的对症处理，严格遵循指南及专家共识使用抗凝、抗血小板、他汀类药物、脱水降低颅内压。丁苯酞组除常规治疗外，入院后即刻使用丁苯酞注射液25 mg(100 mL)静脉滴注，每天2次，每次持续1 h，2次间隔6 h，连续14 d。

1.3 TCD检测方法、DW成像ADC测量方法

患者入院时行头颅CT及MRI检查。于治疗前后均采用英国产Com－panionIII型TCD仪，用2个2 MHz脉冲波监测探头探测颞窗、枕窗、眶窗，分别大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)，基底动脉(BA)，采用 TCD8.00Q版软件包进行常规 TCD分析，主要观察指标为平均血流速度(Vm)［3］。病程第7天和第28天采用飞利浦Achieva－1.5T－A－series磁共振成像系统，DWI成像测定缺血灶周围区域表现扩散系数(ADC)值，参照Carhuapoma 等［4］的方法。

1.4 临床观察指标

①治疗前及治疗后脑血流动力学－平均血流速度(Vm);②治疗前及治疗后灶周水肿的ADC值;③治疗前及治疗第28天时分别进行NIHSS、改良巴氏指数(MBI)评定。

1.5 统计学处理

结果以表示，统计分析使用SAS 8.01软件，用t检验比较均值间的差异，Vm值、ADC值的比较采用成组设计两样本比较的t检验。

2 结果

治疗前后两组各个监测血管的平均血流速度(Vm)均有增加，其中丁苯酞组增加明显，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血流动力学变化(n=40，cm/s)

病程第7天，两组间梗死灶周围ADC值的差异无统计学意义(P＞0.05);到第28天，两组ADC值均明显下降，与第7天的差异均有统计学意义(P均＜0.05)。但丁苯酞组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，丁苯酞组减轻脑水肿程度的效果明显优于对照组。治疗前两组患者NIHSS、MBI评分的差异均无统计学意义(均 P ＞0.05);治疗前、后两组 NIHSS、MBI评分差异均有统计学意义(分别 P＜0.01和 P＜0.05)，两组治疗后 NIHSS、MBI评分都有改善;两组治疗后的NIHSS、MBI评分比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，提示丁苯酞组效果比对照组好。见表2。

表2 两组患者ADC、NIHSS、MBI评定变化的比较(n=40)(±s)

表2 两组患者ADC、NIHSS、MBI评定变化的比较(n=40)(±s)

与治疗前或第7天比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

组别ADC(×10－6mm2/s)第7天 第28天NIHSS 评定治疗前 治疗后MBI 评定治疗前 治疗后丁苯酞组(n=40)1 526±276 1 131±225＊△ 19.38 ±4.30 12.14±4.24＊△△ 32.43± 9.26 58.17 ±10.18＊△△对照组(n=40)1 594 ±202 1 287 ±264 20.03 ±5.47 15.56 ±5.71 33.38 ±10.91 51.91 ±11.47

3 讨论

急性脑梗死治疗主要针对2个方面［5］:① 尽快恢复缺血区脑组织的血液灌注;在脑细胞坏死之前恢复血供;②保护缺血脑组织免受代谢毒物的进一步损害。前者主要途径包括:闭塞血管再通，侧支循环建立，微循环开放。由于治疗时间窗的严格限制，超过90%的患者因不能及时赶到医院而丧失从超早期血管再通中获益的机会，尤其是血管内治疗，基层医院不具备技术条件［6］。

心源性脑梗死(CCE)约占缺血性脑卒中的20%，目前对于CCE血管再通的效果和安全性尚存争议［7］。以往治疗原则主要包括对症处理、治疗原发病和使用抗凝药物，防止病情进展及再梗死，但疗效欠佳［8］。心源性脑梗死因为急性期容易出血转化，抗血小板、抗凝、活血化瘀治疗受到制约［9］。

CCE的面积一般较大，早期为细胞毒性水肿，后期血管源性水肿，常常需要使用脱水剂控制水肿，严重的水肿若不及时控制，会威胁患者生命［10］。利尿剂及脱水剂的使用容易引起水电解质紊乱，因此侧支循环的建立，微循环开放，保护缺血脑组织免受脑梗死后代谢毒物的进一步损害尤为重要［11］。

近年来研究［12－14］发现良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，减少复发风险丁苯酞可通过作用于脑缺血病理的多个环节达到治疗作用［1，2，15－18］:① 选择性抑制花生四烯酸及其代谢介导的多种病理生理过程，提高脑血管内皮NO和人前列环素的水平，从而解除微血管痉挛、抑制血小板聚集;②丁苯酞直接作用于缺血区脑线粒体，保护线粒体功能与结构，增加脑内ATP和磷酸肌酸水平，增强脑组织对长时间缺血耐受性，调整脑缺血状况下脑能量的代谢水平，从而使自由基的生成减少，缩小脑缺血后梗死的面积，减轻脑水肿，使脑缺血区的血流量加大，修复脑缺血后神经功能的缺损;③重构缺血区微循环、改善侧支循环，增加微血管数量，保持微血管结构形态相对完整，增加缺血区灌注、减少脑梗死出血的作用。同时还能通过抑制谷氨酸释放，降低细胞内钙浓度，提高抗氧化酶活性等机制而产生脑保护作用，从而保护神经元，修复神经功能。

CCE急性期时相应的颅内血管的血流阻力增高，Vm减慢，随着侧支循环建立，微循环开放，血流阻力明显降低，Vm加快，比较治疗前后，丁苯酞组Vm值增加更明显，说明脑缺血区的血流量加大明显好于对照组，丁苯酞治疗能有效改善缺血灶区的血流量［15］。

CCE后第7天，细胞毒性水肿过渡到血管源性水肿，，脑梗死灶周脑水肿程度明显，水肿高峰期［10］，ADC 值延长［4］，第28天灶周水肿程度减轻，ADC值缩短，比较治疗前后，丁苯酞组ADC值缩短更明显，说明水肿程度明显低于对照组，丁苯酞治疗能有效减轻脑水肿。临床NIHSS、MBI评定反应患者运动功能障碍恢复的程度。两种量表评分的变化量显示，丁苯酞组明显大于对照组，说明心源性脑梗死急性期神经功能预后方面，丁苯酞组明显优于对照组。血流动力学改善、脑水肿改善与神经功能的恢复程度是一致的，丁苯酞的治疗利于患者受损的神经功能。

综上所述，使用丁苯酞治疗急性期心源性脑梗死可重构缺血区微循环、改善侧支循环，增加缺血区的血流灌注，减轻水肿的程度，有利于患者的神经功能恢复，改善急性期心源性脑梗死患者的日常生活能力，是临床治疗选择的重要方法之一。

［1］ 催丽英，李舜伟，吕传真，等.恩必普软胶囊治疗中度急性缺血性卒中的多中心开放临床研究［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(3):112.

［2］ 催丽英，刘秀琴，朱以诚，等.Dl－3－正丁基苯酞中度急性缺血性脑卒中的多中心、随机、双盲和安慰剂对照研究［J］.中华神经科杂志，2005，38(4):251.

［3］ Spencer M P，Thomas Thomas G I，Nicholls S C，et al.Detection of iddle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranialDopplerultrasonography［J］.stroke，21(10):415.

［4］ Carhuapoma J R，Barker P B，Hanley D F，et al.Human brain hemorrhage:quantification of perihematoma edema by use of diffusion － weighted MR imaging［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23(8):1322.

［5］ 周健.疏血通联合依达拉奉治疗急性脑梗死54例效果观察［J］.交通医学，2008，22(1):57.

［6］ Wang Y，Liao X.Using recombinant tissue plasminogen activator to terat acute ischemic stroke in china:Analysis of theResultsfrom the Chinese National Stroke Registry(CNSR)［J］.Stroke，2011，42:1658.

［7］ 傅懋林，戴为正，张惠琼，等.心源性脑梗死的血管内介入治疗进展［J］.中国脑血管病杂志，2014，11(12):659.

［8］ 马欣，贾建平.心源性脑梗死的溶栓治疗［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(9):385.

［9］ 由俊峰.心源性脑梗死后出血转换临床分析［J］.中国医药指南，2010，8(33):257

［10］ 崔敏.大面积脑梗死的治疗进展综述［J］.Stroke and Nervous Diseases，Oct 2006，Vol.13，No.5:314.

［11］ 黄如训.重视改善缺血性脑血管病的微循环障碍［J］.中国现代神经疾病杂志，2004，4(2):72.

［12］ Chuang Y M，Chan L，Lai Y J，et al.Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis［J］.J Crit care，2013，28:166.

［13］ Liebeskind D S.Collateral circulation［J］.Stroke，2003，34:2279.

［14］ Liebeskind D S，Cotsonis G A，Saver J L，et al.Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis［J］.Ann Neurol，2011，69:963.

［15］ 徐皓亮，冯亦璞.丁基苯酞对局灶性脑缺血过程中线粒体损伤的保护作用［J］.药学学报，1999，34(3):172

［16］ Chong Z Z，Feng Y D.dl－3－n－butylphthalide improve regional cerebral blood flow after experimental subarachnoid hemorrhage in rats［J］.Zhongguo Yao Yi Xue Bao，1999，20(6):509.

［17］ 李其富，孔双艳，德吉曲宗，等.丁基苯酞对大鼠局灶缺血脑组织VEGF及bFGF表达的影响［J］.四川大学学报，2008，39(1):84.

［18］ 施晓耕，黄如训，刘春玲，等.丁苯酞对高血压性脑卒中预防作用的实用性研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33(8):486.