靳海涛，黄　挺，黄江山，赵柏程，欧阳霞，谭朝中，王志敏，郭　璐（.株洲市中心医院美容整形科湖南株洲4000；.中南大学湘雅第二医院湖南长沙40000）

阶梯性手术矫正上睑凹陷的临床应用研究

靳海涛1，黄挺1，黄江山1，赵柏程2，欧阳霞1，谭朝中1，王志敏1，郭璐1
（1.株洲市中心医院美容整形科湖南株洲412000；2.中南大学湘雅第二医院湖南长沙410000）

目的：探讨矫正上睑凹陷的阶梯性手术方式及疗效。方法：对32例上睑凹陷者，采用切开法重睑成形术常规切口，剪开眶隔，保留眶隔脂肪包膜的完整性，首先松解眶隔脂肪包膜与提上睑肌腱膜的纤维连接，对于无上睑下垂者，PARK法行提上睑肌腱膜与切口下肌皮瓣的固定；对于合并轻中度上睑下垂者采用上睑提肌腱膜修补术、腱膜折叠术、缩短术或联合术式；然后将眶隔脂肪重置到凹陷区，或者联合自体颗粒脂肪注射到凹陷区的眶隔脂肪包膜内；最后将自体颗粒脂肪注射到眶隔前脂肪垫（又称肌下纤维脂肪组织）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫。常规缝合切口。结果：32例（64只眼）中24例（48只眼）获6～24个月随访，平均随访10个月，上睑凹陷消失，重睑线流畅，双侧对称，眼部外观接近美学标准，无并发症。结论：对于上睑凹陷患者，采用阶梯性手术方式：恢复上睑提肌腱膜与睑板的正常连接和张力强度；使眶隔脂肪的位置和容量达到解剖结构上的恢复；重塑眶隔前脂肪垫又称肌下纤维脂肪组织和眼轮匝肌后脂肪垫的容量，在恢复上睑的解剖结构、运动功能、美化眼外形等方面取得良好的手术效果。

阶梯性手术；上睑凹陷；上睑下垂；眼轮匝肌后脂肪垫；眶隔前脂肪垫

上睑凹陷指上眼睑和眶上缘之间的凹陷局域，有时伴有上睑下垂现象。上睑凹陷使人呈现双目憔悴、疲惫苍老之状。目前临床上矫正上睑凹陷主要以自体颗粒脂肪移植在眶隔内［1-2］为主，但是临床上针对上睑凹陷的解剖变化，阶梯性地针对上睑凹陷进行矫正，鲜见文献报道。2011年6月至2014年6月，笔者依据上睑凹陷畸形的解剖变化，采用阶梯性手术方式，恢复上睑提肌腱膜与睑板的正常连接和张力强度；对眶隔脂肪位置异常者，将眶隔脂肪重置到凹陷区［3-5］，眶隔脂肪容量不足者，将适量自体颗粒脂肪移植到凹陷区眶隔脂肪包膜内；上述治疗后，上睑凹陷没有完全纠正者，将自体颗粒脂肪注射到眶隔前脂肪垫（又称肌下纤维脂肪组织：submuscularfibroadiposetissue，SMFAT）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫（retro-orbicularis oculi fat，SOOF）。阶梯性手术在恢复上睑的解剖结构、美化眼外观方面取得良好的手术效果。

1　临床资料

双侧上睑凹陷者32例（64只眼），均为女性，年龄32～60岁，平均46岁。依据2006年孙宝珊的报道标准［6］，上睑凹陷程度分级为；轻度12例，上眼睑沟轻度凹陷，上睑单薄，不饱满；中、重度20例，上眼睑沟有明显或严重凹陷，部分可见眼球上部的球状轮廓，上睑外观凹陷，部分在睑板前和睑板上见多层较浅的横行皮肤皱褶。本组均为初次手术者，按照阶梯性手术方式逐步矫正轻度到中重度上睑凹陷。

2　手术方法

2.1术前设计

手术者取坐位，标记重睑切口线及皮肤切除量，观察上睑缘所在位置、上睑下垂的程度及上睑提肌和额肌肌力情况，估计上睑提肌腱膜的损伤情况；观察上睑眶隔脂肪的位置及容量，有无眶隔脂肪向外侧移位引起外侧膨隆；观察有无鼻侧脂肪脱出导致内侧膨隆；掐捏皮肤感觉皮肤的薄厚程度；标出上睑凹陷的部位及范围，并初步估量脂肪颗粒的填充量：单侧一般为眶隔脂肪包囊内约1.5～3.5ml，PSF和（或）ROOF一般为1～2ml。

2.2颗粒脂肪的制备

常规肿胀麻醉下抽取皮下脂肪，纯化处理后，静置备用。

2.3上眼睑手术操作

局部麻醉后，按标记线切开或切除部分皮肤，在切口线水平上1mm切开眼轮匝肌，暴露眶隔，在睑板上缘水平从外侧水平剪开眶隔至接近内眦，注意保留眶隔脂肪包膜的完整性，松解眶隔脂肪包膜和提上睑肌腱膜的纤维连接［7］，完全暴露提上睑肌腱膜。

2.4提上睑肌腱膜的处理

对于无上睑下垂者，行PARK法将提上睑肌腱膜与切口下的肌皮瓣定位缝合，使眶隔脂肪向前下移位；对于合并轻中度上睑下垂者，依据提上睑肌腱膜的病理改变如上睑提肌肌力降低，腱膜裂孔或不规则撕裂，腱膜变薄、伸长、弹性下降，腱膜或腱膜和Muller肌部分或全部从睑板附着处离断等，阶梯性地采用上睑提肌腱膜修补术先缝合裂孔或撕裂伤，再缝合腱膜与睑板附着处的离断，最后行腱膜前徙或折叠缩短术，逐步恢复上睑提肌腱膜的正常形态、正常位置及与睑板前筋膜的正常连接及张力，保持睑板前筋膜的完整性，恢复上睑的运动功能及正常眼位的外观［8-9］。此操作可矫正部分轻度上睑凹陷患者。

2.5眶隔脂肪重置及眶隔脂肪包膜内颗粒脂肪注射

彻底松解眶隔脂肪包膜与提上睑肌腱膜前的纤维连接后，可见松弛的眶隔脂肪有一定的移动性，将外侧眶隔脂肪向内侧移动到上睑提肌腱膜前上睑凹陷区域，6-0可吸收线定位缝合在相应位置的眶隔膜或眶隔脂肪，有时鼻侧眶隔脂肪松垂时也做定位缝合，通过眶隔脂肪的重置使其在上睑提肌腱膜表面均匀分布。如果上睑凹陷还没有完全纠正，可以将颗粒脂肪均匀注射到上睑凹陷相应区域的眶隔脂肪包膜内，将眶隔脂肪向后上方推移达上眶缘空虚区域，可见上眶缘与眼球间的脂肪充盈饱满，颗粒脂肪注入量以上睑平整、饱满稍有过矫为度，根据患者上睑凹陷程度和患者本人要求确定合适的注射量。本组脂肪颗粒注射量每侧约1.5～3.5ml/次（平均2.4ml/次）。此操作可以解决中到重度上睑凹陷患者。

2.6眶隔前脂肪垫（SMAFT）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）颗粒脂肪注射

在外侧眼轮匝肌筋膜下向眶上缘分离，于眶隔表面可看见一纤维脂肪组织，包括SMAFT和ROOF。依据眶上缘下区的凹陷程度，将颗粒脂肪注入到此层，以眶上缘下区平整、饱满稍有过矫为度，本组脂肪颗粒注射量每侧约1.0～2.0ml/次（平均1.2ml/次）。此操作可纠正上述操作后近眶缘处不能纠正的上睑凹陷，而且可以使上睑更加饱满。

2.7缝合皮肤切口

修剪多余皮肤，常规缝合切口，形成流畅的重睑外观。

3　结果

本组32例（64只眼），术后7d拆线时，术区有一定程度的肿胀，上睑饱满，重睑线流畅，双侧基本对称，无眼睑闭合不全及过矫病例。24例（48只眼）获6～24个月随访，平均随访10个月，其中20例（40只眼）上睑凹陷消失，眶睑沟无凹陷，上睑外观趋于正常，4例（8只眼）是笔者早期所做重度上睑凹陷病例，由于填充量不足和眶隔脂肪的定位不准，使鼻侧眶睑沟稍显低凹。32例中8例拆线后失访。所有病例重睑线流畅对称，上睑凹陷外观改善明显，眼部呈现年轻化外观，接近美学标准，无明显并发症。均未行Ⅱ期修复。

4　典型病例

某女，36岁，术前诊断：双眼上睑中重度上睑凹陷合并轻度上睑下垂。于2013年6月4日在局麻下行双侧上睑凹陷合并上睑下垂Ⅰ期矫正术，术中见上睑提肌腱膜有裂孔并变薄延长，行双眼上睑提肌腱膜修补术，并折叠缩短缝合约5mm；术中见眶隔脂肪容量减少并向后外侧移位明显，将眶隔脂肪重置缝合到中内侧上睑凹陷区域，并向眶隔脂肪包膜内注射颗粒脂肪（右侧约2.0ml，左侧约3.2ml）；向SMAFT和ROOF注射颗粒脂肪（右侧约1.2ml，左侧约1.6ml）。常规重睑成形术，术后7d拆线，12个月复诊：双上睑重睑线流畅对称，眼睑无明显凹陷，效果良好。如图1、2。

图1　术前

图2　术后12个月

6　讨论

5.1病理解剖学基础

上睑凹陷的病理改变主要为：眶隔脂肪位置异常和容量减少，眶隔前脂肪垫又称肌下纤维脂肪组织（SMAFT）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）容量减少。眶隔脂肪位置异常是由于眶内软组织松弛，眼球在上睑的形态为球面型，加以上睑板的上下移动，中内侧有上斜肌及滑车的存在，由于重力的作用使眶隔脂肪不断向外侧眶骨与眼球间的间隙移动下沉，致使眶内上方空虚；合并轻中度上睑下垂者，主要因上睑提肌腱膜退化、变薄、延长或与睑板的离断，使其与睑板连接的结构延长或离断，导致位于上睑提肌腱膜表面上的腱膜前脂肪垫随上睑提肌腱膜的后移而向后外侧移位，而骑跨在眼眶边缘；眶隔脂肪萎缩可引起容量减少；随年龄的增长，皮肤及皮下组织薄松弛，眶隔前脂肪垫（SMAFT）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）的脂肪萎缩引起容量减少；眶隔脂肪的缺失，使眶隔膜和提上睑肌腱膜粘连。以上综合因素使上睑表现为上睑凹陷外观。

5.2 PSF和ROOF解剖

在眼轮匝肌和眶隔及眶缘之间有一层浅表的脂肪层，包括眶隔前脂肪垫又称肌下纤维脂肪组织（submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）和眼轮匝肌后脂肪垫（retro-orbicularis oculi fat，ROOF）［10］。这两处脂肪垫相互连续，界限不清，较眶隔脂肪含有更多的纤维成分。PSF在眶缘下方，是一层较薄的脂肪组织，在上眼睑分布范围大，向下达到甚至超过了睑板上缘，SMFAT将眼轮匝肌和眶隔分开，有利于眼轮匝肌收缩时的滑动。ROOF在SMFAT上方，贴在眶上骨的骨膜之上，其向上止于额肌之下，比SMFAT厚，形状大致为一对称的新月形，Hwang等［11］描述了ROOF的位置及分布范围。因此，将颗粒脂肪移植到此区域可以矫正过度凹陷的眼窝。

5.3阶梯性手术方式的优点

5.3.1实施上睑下垂手术恢复上睑提肌腱膜与睑板的正常连接和张力强度后，依据上睑凹陷的程度，可以进行眶隔脂肪重置，对移位的眶隔脂肪牵引、复位、缝合固定到上睑凹陷区，恢复眶隔脂肪位置，矫正上睑凹陷外观。笔者发现，有些轻度上睑凹陷病例，通过实施上睑下垂手术可以矫正，不需要进行眶隔脂肪重置，减少了手术步骤，从而降低了手术并发症。

5.3.2将颗粒脂肪直视下准确注入眶隔脂肪包膜内，保持包膜的完整性，准确定位定量填充凹陷区域，恢复了眶隔脂肪的容量，同时使移植的颗粒脂肪不直接接触上睑提肌腱膜，有利于上睑提肌功能的发挥，避免了引起上睑下垂的可能性及其他并发症。既往颗粒脂肪移植矫正上睑凹陷以眶隔内注射为主，移植的脂肪在眶隔内成活时与上睑提肌腱膜和眶隔粘连，严重者可导致上睑下垂，而且眶隔内的颗粒脂肪受重力及眼球运动的影响可能下移，不能准确填充在眶缘与眼球间的凹陷处，导致近眶缘处凹陷区域矫正效果不理想。

5.3.3近几年，有学者通过切除部分眶隔前脂肪垫（SMFAT）和（或）眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）的方法来降低上眼睑的厚度及饱满度［10］，因此将颗粒脂肪注入SMFAT和（或）ROOF［10，13］，不仅恢复了近眶缘区域脂肪的容量，而且恢复了眼睑的饱满度，既往有些学者将颗粒脂肪移植在上睑肌肉内或者皮下组织，造成上睑外观的不平整。此手术操作为矫正上睑凹陷提出符合解剖意义的新的植入部位，也是矫正重度上睑凹陷，尤其是近上眶缘凹陷区域的一个补充。

5.3.4最近一台湾学者［14］在闭合入路下利用MAFT技术矫正上睑凹陷，他利用MAFT-GUN将1mL脂肪分成240个单位，多层次多平面注入到上睑凹陷处，效果良好。此方法主要是通过增加脂肪的存活率矫正上睑凹陷，因为在闭合入路下进行操作，所以要对解剖层次十分熟悉。近年来，随着微整形的兴起，有学者［15］尝试通过玻尿酸填充来改善上睑凹陷畸形。上述方法只解决因脂肪容量减少引起的上睑凹陷，不能解决因脂肪位置异常或上睑提肌腱膜的病变引起的上睑凹陷。

总之，阶梯性手术矫正上睑凹陷的观念是通过按顺序逐步恢复上睑的动力系统（提肌腱膜与睑板的正常解剖）和容量系统（重新定位眶隔脂肪，恢复上睑脂肪组织的容量），阶梯性恢复上睑的解剖结构是矫正上睑凹陷的关键。

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编辑/张惠娟

The application study on the correction of sunken upper eyelid by step operation

JIN Hai-tao1，HUANG Ting1，HUANG Jiang-shan1，ZHAO Bo-cheng2，OUYANG Xia1，TAN Chao-zhong1，WANG Zhi-min1，GUO Lu1
（1.Department of Cosmetic&Plastic Surgery，Zhuzhou Central Hospital，Zhuzhou 412000，Hunan，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery，Xiangya Second Hospital，Changsha 410000，Hunan，China）

Objective To explore the methods and effect of step operation in the correction of sunken upper eyelid.Methods Blepharoplasty incision was used in 32 cases.Keeping the orbital fat sac intact after orbital septum was opened.Firstly，the conjunction was released between the orbital fat sac and levator aponeurosis，PARK blepharoplasty was used for the people without blepharoptosis；levator aponeurosis restoration，plecation，shorten or combination was used in mild to moderate blepharoptosis.Then，obital fat was repositioned to the depression region，or autologous fat was injected into the orbital fat sac.Lastly，autologous fat was injected into the preseptal fat（submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）and（or）retro-orbicularis oculi fat（SOOF）.And the incision was closed routinely.Results Of 32 cases（64 eyes），24 cases（48 eyes）were available for 6 to 24 months followup（average，10 months）with satisfactory aesthetic and functional outcomes.Conclusions The step operationincludingreconstructingtheconjunctionoflevatoraponeurosisandtarsalplate，repositioning the location and volume，restoring the volume of PSF and SOOF，plays an important role for the correction of sunken upper eyelid.

step operation；sunken upper eyelid；blepharoptosis；retro-orbicularis oculi fat（SOOF）；submuscular fibroadipose tissue（SMFAT）

R622

A

1008-6455（2015）20-0020-04

2015-07-27

2015-09-30