马彩虹，贺立新，李冬海，曹玉珏，屠海霞，刘　谧，侯玉森（北京丰台右安门医院烧伤整形科北京100069）

VSD辅助手术治疗在修复难治性瘢痕溃疡中的效果观察

马彩虹，贺立新，李冬海，曹玉珏，屠海霞，刘谧，侯玉森
（北京丰台右安门医院烧伤整形科北京100069）

目的：探讨封闭式负压引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）辅助手术治疗在修复难治性瘢痕溃疡中临床疗效。方法：回顾2009年3月-2014年10月北京丰台右安门医院烧伤整形科采用VSD辅助手术治疗难治性瘢痕溃疡32例的临床资料。结果：其中3例一期植皮术后，VSD辅助固定。29例行一期扩创后直接VSD覆盖创面，二期手术行皮瓣或植皮手术。皮片、皮瓣均成活良好，下地行走无充血、肿胀感，外观基本满意。结论：VSD辅助手术治疗是难治性瘢痕溃疡临床修复中较为理想的选择。

封闭式负压引流；手术治疗；瘢痕；溃疡；修复

瘢痕溃疡常见于深度烧伤创面，尤其是位于关节或负重部位的瘢痕，由于经常受活动牵拉或摩擦，易出现反复破溃、出血，进而形成慢性溃疡创面，经久难愈、单纯手术治疗效果差。封闭式负压引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）作为一种新型的外科技术，在创面处理方面尤其是作为手术的辅助治疗，大大提高了手术的成功率。2009年3月-2014年10月，笔者所在单位利用封闭式负压引流辅助手术植皮或皮瓣修复难治性瘢痕溃疡，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

2009年3月-2014年10月北京丰台右安门医院烧伤整形科共收治难治性瘢痕溃疡32例，其中男性20例，女性12例。年龄45～55岁，平均（49±2）岁。致伤原因：烧伤19例，热压伤12例，车祸外伤1例。以上患者均伤后病程最短10个月，最长1例烧伤后40年，病灶大小约2cm×2cm～4cm×5cm。

1.2 VSD技术及材料

VSD材料（含多侧孔引流管和三通接头）：聚乙烯酒精泡沫，为武汉维斯第医用科技有限公司生产；负压源：采用病房中心负压吸引。

1.3治疗方法

1.3.1瘢痕溃疡的切除：考虑到瘢痕溃疡时间长，有恶变几率。因此术中采取扩创切除的原则，于距瘢痕溃疡边缘四周约2cm～3cm处做切口，彻底切除瘢痕溃疡组织，基底直达肉眼可视的健康组织，标记瘢痕四周及基底，术中多点多方位取材送病理冰冻切片，根据病理报告情况决定是否行进一步切除，术后仍需进行常规病理检查。

1.3.2 VSD联合植皮或皮瓣封闭创面：瘢痕溃疡切除后，根据创面情况，具备一期植皮条件的创面，可行中厚或全厚皮片植皮后，外用VSD固定。创面外露骨质或肌腱，可一期行VSD覆盖处理创面，后期根据创面情况二期可行植皮，骨质或肌腱、神经外露的可行皮瓣手术。

2　结果

术后32例难治性溃疡创面完全封闭。其中3例一期植皮术后，VSD辅助固定皮片。29例行一期扩创VSD覆盖创面，二期手术行皮瓣或植皮手术。皮片、皮瓣均成活良好，下地行走无充血、肿胀感，外观基本满意。术中病理切片结果示：10例鳞状细胞癌，1例为基底细胞癌，1例为假上皮瘤样增生、其余均为慢性纤维组织过度增生表现。

3　典型病例

某女，55岁。右大腿残端瘢痕溃疡4年余，患者缘于40年前火焰烧伤双下肢瘢痕增生，4年前右膝部出现瘢痕溃疡深达骨质，未经及时治疗导致右膝关节化脓性关节炎，后行右大腿截肢术。术后右大腿残端佩戴假肢。数月前患肢残端再次出现溃疡伴有较多渗液及疼痛不适，今为求进一步治疗，收住我科。入院时专科检查见患肢残端可见大片瘢痕，溃疡病变处呈黄色、菜花样改变，病变中间可见一处残余创面，大小约1cm×1cm，基底部不整齐，挤压后可见大量黄白样豆腐渣样物质分泌，创周疼痛明显，皮温较高。入院诊断：①右大腿残端瘢痕溃疡；②2型糖尿病。治疗过程：入院后给予完善各项术前检查，积极控制血糖，创面行细菌分泌物培养+药敏定性试验；入院后3d行残端瘢痕溃疡扩大切除植皮、腹部取皮术，术中病理结果示假上皮瘤样病变（系癌前病变）；给予彻底止血，全厚皮片打孔后，移植于残端，给予VSD固定皮片，负压保持在0.03～0.06Kpa，密切观察引流管通畅程度；术后5d打开皮片，可见皮片发红，完全与基底建立血运；7d后拆除皮钉；供区18d后完全愈合。随访：术后随访2个月，未见复发且残端与假肢腔接触耐磨性好（见图1）。

图1　A大腿残端瘢痕溃疡图

1B术中植皮图1C

术中植皮放置VSD固定皮片

图1　D植皮术后7d皮片完全成活

4　讨论

4.1瘢痕溃疡的发病特点及治疗

瘢痕溃疡一般病程迁延时间长，治疗困难，往往对患者正常工作及生活造成一定的影响［1］，。若不予以足够重视，经过数年后组织易发生恶变，形成瘢痕癌。法国医师Marjolin曾于1828年最先描述了瘢痕溃疡恶变的特点及过程［2］。虽然瘢痕癌发病系一个很漫长的过程，有的甚至长达30～40年才发病。而且大多数瘢痕癌一般病理切片显示为高分化状态，恶性程度低，不易扩散。但仍有少数患者因此而截肢，甚至危及生命。因此对于瘢痕溃疡应该进行及时、有效的治疗，阻止发生恶变。临床上目前的治疗方法主要是目前瘢痕溃疡的治疗提倡早期手术彻底切除瘢痕溃疡部位，行植皮或皮瓣封闭创面［3-4］。尤其是对于长期不愈的瘢痕溃疡，争取早期封闭创面，降低恶变几率。

4.2 VSD联合手术切除瘢痕溃疡的优势

封闭负压引流技术是近年来临床上发展起来的一种新型创面引流技术，该技术由德国Ulm大学附属创伤外科医院的医学Fleischman博士首创［5］并于1994年由裘华德教授引进我国。负压封闭引流技术的发明和应用对于外科治疗创伤性外露创面是一项革命性变化，逐渐成为一种创面治疗的重要的辅助手段，主要用于创面感染、积液以及皮肤缺损的覆盖［6］。近些年来，烧伤科开始广泛使用VSD技术，尤其是对于头部、臀部、腹股沟区、截肢残端等一些不易包扎固定的部位，植皮术后VSD的使用，既保证了植皮术后皮片成活需要一定的压力，同时360度的全方位引流，使创面达到渗液“零聚集”的效果，避免积血、积液；有效地降低了包扎敷料固定不牢，皮片挫动、出血的风险，大大提高了手术的成功率。另外是对于早期创基条件差或特殊部位的创面，VSD在术前创面准备方面远远优于传统的处理方式［7-8］。根据临床多数病例观察，难治性瘢痕溃疡创基往往苍白、肉芽老化、局部组织条件差、瘢痕厚，术前创基准备不足，往往影响手术效果。通过传统敷料换药处理创基也非常困难，耗时长而且无明显变化，往往需要行一期手术清创，由于瘢痕溃疡有恶变可能，因此手术一般需扩创切除，范围较大，而且切除较深，经常会有肌腱甚至骨质外露，多数部位即使一期清创后无重要组织结构暴露，由于血运较差，也无法达到一期封闭创面的条件。在瘢痕溃疡手术中，使用VSD作为手术清创后创面的优良的覆盖敷料，不仅可以促进毛细血管生长、培养创基，而且可以有效的降低创面细菌含量［9］、大大提高了二次手术的成功率。因此，VSD作为一种全新的敷料，在创面早期处理和后期固定方面都较传统敷料具有一定的优势，是临床上难治瘢痕溃疡处理中非常理想的选择［10］。在笔者单位的32例瘢痕溃疡的治疗中，VSD辅助手术切除治疗瘢痕溃疡，用于术后植皮固定或术前创面处理，均取得了满意的临床效果。

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［2］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1997:635-639.

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［10］毛炳焱，刘平均，刘俊，等.创面封闭式负压引流结合拉网式中厚皮肤移植治疗四肢慢性瘢痕溃疡合并感染创面［J］.中国临床医师杂志（电子版），2013，7（1）:417-419.

编辑/张惠娟

Clinical observation of the auxiliary efficacy of Vacuum Sealing Drainage（VSD）in scar ulcer repairing surgeries

MA Cai-hong，HE Li-xin，LI Dong-hai，CAO Yu-jue，TU Hai-xia，LIU Mi，HOUYu-sen
（Department of Burn Surgery，Fengtai Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

Objective To investigate the auxiliary efficacy of Vacuum Sealing Drainage（VSD）in scarulcer repairing surgeries.Methods 32 patients with the auxiliary efficacy of VSD in the scar ulcer repairing surgeries admitted to our hospital during the period between March 2009 and October 2014 were retrospectively analyzed.Results 32 patients were completely cured with satisfactory function and appearance，in which 3 cases of skin-grafting in first period fitted by VSD and 29 cases of skingrafting or skin flaps in second period after VSD applied in first debridement epluchage.Conclusion The VSD affiliated surgery is a better choice in repairing the scar ulcer.

Vacuum Sealing Drainage（VSD）；surgery；scar；ulcer；repair

R622

A

1008-6455（2015）20-0003-03

贺立新，主任医师，主要研究方向重度烧伤患者的液体复苏及难愈创面的修复；单位：北京丰台右安门医院烧伤整形科，邮编：100069；E-mail：304hlx@126.com

2015-07-28

2015-09-21